本文通過闡述相關(guān)高危型人乳頭狀瘤病毒（hr-HPV）宮頸感染與宮頸癌發(fā)生的科學(xué)問題研究現(xiàn)狀，以及中國宮頸癌“三階梯”篩查的困境，展開評(píng)述第一階梯宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）篩查，以及在人口大國難以施展覆蓋面達(dá)全女性人口的80%，以及現(xiàn)階段hr-HPV檢測(cè)在“三階梯”篩查模式中的角色問題，指出適齡人群接種宮頸癌預(yù)防性疫苗（即HPV疫苗）后也不能終止宮頸癌的篩查值得關(guān)注問題，推介WHO倡導(dǎo)的新技術(shù)發(fā)展可以更全面地預(yù)防和控制宮頸癌及其觀點(diǎn)，提出了推進(jìn)hr-HPV宮頸感染“男女性伴同防同治”是彌補(bǔ)宮頸癌防治重要環(huán)節(jié)的專家觀點(diǎn)，最后介紹了符合中國國情的宮頸癌“三階段分層篩查”的自主創(chuàng)新解決方案。

關(guān)鍵詞：宮頸癌篩查，宮頸病變，hr-HPV，三階梯篩查，HPV疫苗，清除hr-HPV，男女性伴，同防同治，三階段分層篩查

作者：羅新

單位：暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣州，廣東，510630

＜＜＜往期回顧：

前沿進(jìn)展 | 羅新教授：中國宮頸癌篩查現(xiàn)狀謅議—— HPV感染“男女性伴同防同治”勢(shì)在必行（上）

前沿進(jìn)展 | 羅新教授：中國宮頸癌篩查現(xiàn)狀謅議—— HPV感染“男女性伴同防同治”勢(shì)在必行（中）

五、推薦一種符合中國國情的“三階段分層篩查”方案

宮頸癌“三階梯”篩查早在十年前就在全國各地推開。2018年健康中國綱要提出，到2030年我國女性人口的宮頸癌和乳腺癌篩查覆蓋率必須分別達(dá)到80%和90%。以現(xiàn)在的宮頸癌“三階梯”篩查方案實(shí)現(xiàn)全國女性人群篩查覆蓋率達(dá)到80%，難！“三階梯”篩查方案中第一階梯TCT檢測(cè)篩查就處于尷尬局面，十分遺憾的是2009年至2018年的9年中全國篩查的總?cè)藬?shù)大約只有7000多萬人。

作者曾在2015年8月7日復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院承辦的中國陰道鏡與宮頸病理學(xué)會(huì)（CSCCP）大會(huì)上，陳述了第一階梯TCT篩查缺憾的以下8條觀點(diǎn)。

① 仍有地區(qū)因條件有限而沿用60年代制定的宮頸涂片巴氏染色。

② TCT/LCT檢測(cè)結(jié)果假陰性率較高，容易漏診早期宮頸癌。

③ 鏡下肉眼尋找細(xì)胞的重復(fù)性不好，復(fù)檢標(biāo)本的細(xì)胞量漸減。

④ AS-CUS和AGS性質(zhì)未定者，需反復(fù)隨訪，常易失訪。

⑤ 細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師奇缺，多由組織病理學(xué)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)代替（甚至體弱多病的婦產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士或檢驗(yàn)員）染色、制片，其閱片水平及對(duì)TBS系統(tǒng)有理解差異、偏倚和主觀性。

⑥ 沒有常態(tài)化TBS分類法系統(tǒng)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。

⑦ 細(xì)胞病理檢驗(yàn)師沒有系統(tǒng)考核準(zhǔn)入制。

⑧ 檢測(cè)機(jī)構(gòu)缺乏定期質(zhì)控及審核查驗(yàn)機(jī)制。

因此，亟待創(chuàng)新一套具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的篩查體系，由政府統(tǒng)一部署、扶植、指導(dǎo)并推廣應(yīng)用的十分具體且操作性強(qiáng)的方案，來彌補(bǔ)“三階梯”篩查方案的缺憾。

那么，到底什么是真正的宮頸癌篩查？這個(gè)問題聽起來簡單，要回答起來并不容易！作者從2018年開始借助國家衛(wèi)健委科技所和中國醫(yī)促會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)在全國巡講的機(jī)會(huì)，兩年多的時(shí)間去過不少一線、二線、三線城市和縣鄉(xiāng)村，推廣宣傳適合我國國情的宮頸癌篩查方案。

之后，作者總結(jié)歸納了中國宮頸癌篩查的“兩全、兩高、兩早”定義，即“子宮頸癌篩查是指應(yīng)用分子學(xué)、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)技術(shù)等不同手段，通過篩查全區(qū)域內(nèi)全正常適齡人群，按一定頻率持續(xù)性地辨識(shí)和發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)高級(jí)別病變的高危人群，并選用差異化分流路徑實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)癌前病變和早期診斷宮頸癌的一種社會(huì)衛(wèi)生模式”。同時(shí)，依據(jù)宮頸癌篩查的困境，作者提出了一套符合國情的“三階段分層篩查”技術(shù)方案。

方案第一階段：在省市地縣鄉(xiāng)/老少邊窮地區(qū)或基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)院采用簡易的染色方法，先將區(qū)域內(nèi)正常人群、無陰道及宮頸病變的陰性人群篩選出來，可疑陽性或陽性者進(jìn)入第二/第三階段的篩查。在有條件的地區(qū)基層醫(yī)院，也可實(shí)施第三方檢測(cè)或在區(qū)域中心地帶上規(guī)模的醫(yī)院，建立自動(dòng)化的細(xì)胞DNA倍體分析，進(jìn)行大規(guī)模的初步篩查，篩查結(jié)果陽性或可疑陽性者進(jìn)入第二階段的篩查。

方案第二階段：簡易染色結(jié)果可疑陽性者，就地就近實(shí)施生殖道經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療兩周，排除下生殖道常見感染因素后，再行第二次的簡易染色。簡易染色結(jié)果可疑陽性或陽性者，進(jìn)入TCT檢查或聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)，增加或不增加/HPV E6/E7 mRNA分流檢測(cè)。上述兩項(xiàng)之一異常時(shí)進(jìn)入第三階段的篩查，增加HPV E6/E7 mRNA分流檢測(cè)。

方案第三階段：簡易染色結(jié)果陽性或排除常見感染因素后可疑陽性者，TCT檢查或聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)結(jié)果及/或HPV E6/E7 mRNA分流檢測(cè)異常，采用陰道鏡檢查+宮頸或?qū)m頸管搔刮活體組織學(xué)病理檢查確診。最后依據(jù)TCT檢查及活體組織學(xué)病理檢查結(jié)果，按律行宮頸物理治療或?qū)m頸LEEP或冷刀錐切。

一言以蔽之，這種“三階段分層篩查”技術(shù)是以篩查正常適齡人群陰性為目標(biāo)，以宮頸細(xì)胞代謝理論為基礎(chǔ)，通過細(xì)胞內(nèi)活性氧與染色劑的還原反應(yīng)產(chǎn)生不同顏色閾值，反映宮頸上皮細(xì)胞不同程度的病理改變，具有生物靶向性的高科技識(shí)別技術(shù)而衍生發(fā)展的一套創(chuàng)新篩查和分流方案，有望成為適合人口大國的主流篩查方案，以響應(yīng)政府提出的生命全周期、健康全過程和健康前移的全民健康、全面小康目標(biāo)。

在省市地縣鄉(xiāng)基層的全區(qū)域內(nèi)全正常適齡人群中初篩方案的設(shè)計(jì)、操作實(shí)施過程實(shí)際上是一氣呵成的，為表述方便，在基層推廣時(shí)可描述為“三段四步”。

第一階段（第一步），擬對(duì)縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)全域全適齡人群實(shí)施基于宮頸脫落細(xì)胞特殊染色技術(shù)的全員篩查，根據(jù)篩查結(jié)果，排除70%左右的正常人群。

第二階段（分兩步，即第二步和第三步），對(duì)疑似陽性人群，按生殖道感染防治規(guī)范，先行經(jīng)驗(yàn)性治療14天，治療結(jié)束后再使用宮頸脫落細(xì)胞染色技術(shù)檢測(cè)一次，進(jìn)一步排除非宮頸病變?nèi)巳骸?/p>

第三階段（第四步），對(duì)第一階段檢出的陽性人群和第二階段篩查再次檢出的陽性及疑似陽性人群，進(jìn)行陰道鏡檢查。

對(duì)需確診的hr-HPV陽性人群分流，就近對(duì)口轉(zhuǎn)診集中至地市級(jí)醫(yī)院行陰道鏡+活組織病檢。這樣政府及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需花費(fèi)少量的資金去管理宮頸高級(jí)別病變的高危人群。

作者認(rèn)為，這種“政府扶植指導(dǎo)、全區(qū)域范圍覆蓋、全正常適齡人群惠及的普及大眾的模式”，才能達(dá)到一個(gè)不少、一個(gè)不漏、一個(gè)不掉的80%以上女性人群的覆蓋率！只有這樣才能完成作為醫(yī)學(xué)科學(xué)家踐行全民女性宮頸癌篩查、構(gòu)建女性大健康的使命：①幫助政府制定一種科學(xué)、實(shí)用、簡單的適合人口大國的篩查方案（精準(zhǔn)篩查、公平公正）；②幫助政府普及對(duì)全區(qū)域全適齡人群宮頸癌篩查的宣教（人民群眾的獲得感）；③為醫(yī)務(wù)人員提供一種具體、操作性強(qiáng)并能解決社會(huì)衛(wèi)生及臨床問題的宮頸癌篩查模式（篩查隊(duì)伍的成就感）。

六、結(jié)束語

由于目前沒有殺滅HPV的制劑及其治療方法，難以區(qū)分初次感染和重復(fù)感染，容易引起易感者的恐慌；活動(dòng)性感染與潛伏性感染之間無明顯界限，引起感染者心理壓力；感染早期、感染中期或長期感染混雜，資深醫(yī)生也難以區(qū)分；已有臨床證據(jù)表明，年輕女性自動(dòng)清除的免疫功能未必100%，HPV致病毒力（hr-HPV16、hr-HPV18與其他高危型別）不等，持續(xù)性感染的時(shí)間無絕對(duì)一致的概念；確診宮頸病變后隨訪病毒轉(zhuǎn)陰的時(shí)限共識(shí)，尚缺乏專家統(tǒng)一意見；宮頸癌根治術(shù)后隨訪局部HPV感染復(fù)發(fā)的清除方法有限等等，采用hr-HPV感染“男女性伴同防同治”的經(jīng)典有效方法，不會(huì)造成男女性伴器官功能的損傷，若能有效清除感染的HPV，把握好干預(yù)治療的指征，并無過度治療嫌疑！

總之，宮頸癌“三階梯”篩查方案在人口大國難以施展全區(qū)域內(nèi)全正常適齡人群的篩查，第一階梯TCT篩查已成為“瓶頸”；宮頸癌篩查的多元化、無序化難以覆蓋全女性人口的80%，實(shí)為多元惡化；實(shí)施HPV作為全正常適齡女性的初篩不切實(shí)際，容易引起醫(yī)護(hù)人員及全民恐慌。因此，針對(duì)HPV大概率感染、小概率發(fā)病的特點(diǎn)，應(yīng)有一套適合國情、自主創(chuàng)新的宮頸癌篩查措施。

羅新  教授 

第九任暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任、教研室主任、婦科主任；第十任婦科主任；第十一任婦科主任、婦產(chǎn)科副主任。曾任第六代武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任、婦科主任，武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科教研室主任，第四任武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦科研究室主任。

國際及全國性學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職:

International Urogenencological Associasion, IUGA Member，國際婦科泌尿?qū)W會(huì)會(huì)員、中國地區(qū)培訓(xùn)師；International Continence Society, ICS Member，國際尿控學(xué)會(huì)會(huì)員/世中聯(lián)第一、二屆盆底醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長；International Society of Pelvic Floor Disorders，國際盆底疾病協(xié)會(huì)理事會(huì)常務(wù)理事；俄羅斯西南國立大學(xué)醫(yī)療管理專業(yè)教授，博士生導(dǎo)師。

中華婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)盆底學(xué)組全國委員/感染性疾病協(xié)作組成員；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)分會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)組委員；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)更年期保健學(xué)組全國委員/婦女盆底功能障礙防治國家級(jí)專家；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全國基層生殖道感染防治培訓(xùn)項(xiàng)目國家級(jí)培訓(xùn)師。

中國科學(xué)院優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)中國宮頸癌與陰道鏡專業(yè)委員會(huì)（CSCCP）常務(wù)委員；中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)第一、二屆婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員創(chuàng)新技術(shù)與臨床應(yīng)用學(xué)組組長 婦科盆底修復(fù)與微整形學(xué)組副組長；中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)后康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員/盆底康復(fù)學(xué)組副主任委員；中國婦幼健康研究會(huì)宮頸癌防控專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤光動(dòng)力治療專業(yè)委員會(huì)全國委員；中國整形美容協(xié)會(huì)第一、二屆女性生殖整復(fù)分會(huì)常務(wù)理事/科技創(chuàng)新與器官整復(fù)分會(huì)陰道整復(fù)與緊致專委會(huì)主任委員；中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤光動(dòng)力治療專業(yè)委員會(huì)委員；中國性學(xué)會(huì)第四屆性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。

國家衛(wèi)健委“生殖道感染診療技術(shù)專項(xiàng)能力培訓(xùn)項(xiàng)目”；“生殖健康診療服務(wù)能力提升專項(xiàng)”國家級(jí)講師/ 婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)推廣考核專家。

“中國宮頸癌防治工程項(xiàng)目”組委會(huì)成員、中國宮頸癌防治工程特聘專家。

省市級(jí)重要學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職

湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)第三屆青年委員第四屆常務(wù)委員、第五屆婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員；武漢醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆腔鏡外科學(xué)會(huì)副主任委員；北京健康促進(jìn)會(huì)宮頸病變與宮頸癌防治專家委員會(huì)副主任委員；北京市紅十字基金會(huì)“同心共鑄中國心”婦產(chǎn)科專家委員會(huì)廣東?。ㄊ校┓謺?huì)副主任委員。廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)第一屆婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、第二屆副主任委員；廣東省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)小組專家；廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)盆底學(xué)組副組長；廣東省泌尿生殖協(xié)會(huì)第一、二屆常務(wù)理事/第一、二屆盆底學(xué)分會(huì)主任委員；廣東省優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)第四屆、第五屆、第六屆生殖調(diào)節(jié)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；廣東省整形美容協(xié)會(huì)第一屆女性生殖整復(fù)分會(huì)常務(wù)委員、第二屆女性生殖整復(fù)分會(huì)名譽(yù)主任委員。

婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)雜志兼職

《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》、《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》、《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》、《中國骨質(zhì)疏松雜志》常務(wù)編委；《國際婦產(chǎn)科學(xué)》雜志、《國際婦科腫瘤雜志（中國版）》和《中華腔鏡外科雜志》（電子版）編委；《中華婦產(chǎn)科雜志》、《武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》審稿專家；《中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科雜志》副總編。

專著、論文及主要科研成果

主編譯、副主編譯或參編譯專著41部（篇章節(jié)）。發(fā)表論文286篇，第1作者或通訊作者論著139篇；SCI和ISTP收錄英文論文54篇和8篇。橫向科研基金13項(xiàng)，部省廳級(jí)縱向科研基金7項(xiàng)。主持廣東省科技廳科研基金項(xiàng)目1項(xiàng)；廣東省教育廳151工程項(xiàng)目1項(xiàng)；衛(wèi)生部科技項(xiàng)目1項(xiàng)；國家自然基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)“十一五”“十二五”“十三五”重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專項(xiàng)子項(xiàng)目各1項(xiàng)；浙江省重大科技項(xiàng)目子項(xiàng)目1項(xiàng)。國家衛(wèi)健委科研所專項(xiàng)課題1項(xiàng)。廣東省科技廳產(chǎn)學(xué)研項(xiàng)目1項(xiàng)并列主持人?？萍疾繃易匀换鹈嫔享?xiàng)目、地區(qū)合作項(xiàng)目和青年基金初評(píng)專家；重點(diǎn)項(xiàng)目初評(píng)及二審會(huì)評(píng)專家.華夏醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)，解放軍醫(yī)療科技成果二、三等獎(jiǎng)，中國美容整形協(xié)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)創(chuàng)新獎(jiǎng)各1項(xiàng)。中國宮頸癌防治工程“生命之托，華夏同行”2018最美宮頸守護(hù)者“專業(yè)精英獎(jiǎng)”。中國宮頸癌防治工程“生命之托，華夏同行”2019全國公益巡講“傳道受業(yè)獎(jiǎng)”。培養(yǎng)博士后1位，博士生19位，碩士生56位。

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