卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，由于缺乏早篩查和早診斷的方法，且發(fā)病晚、易復(fù)發(fā)、病程復(fù)雜、診治困難，遠(yuǎn)期生存率低成為女性生殖道腫瘤診治中的“硬骨頭”。近年來，基因檢測技術(shù)的普及、靶向藥物PARP抑制劑等的應(yīng)用，改變了卵巢癌的傳統(tǒng)治療模式，有效延長了患者的生存期。目前，亟需推進(jìn)卵巢癌診療質(zhì)量控制，踐行全程規(guī)范化治療，以期進(jìn)一步提升患者的生存率和生活質(zhì)量。

在本文中，大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的韓世超教授和王軍教授將詳細(xì)闡述卵巢癌質(zhì)量控制及規(guī)范化全程管理模式，重點(diǎn)討論預(yù)防與篩查、診斷、初始治療中新輔助化療與手術(shù)治療、術(shù)后輔助治療及維持治療方案的選擇等關(guān)鍵問題。

一、卵巢癌診斷方面的質(zhì)量控制與規(guī)范管理

1、卵巢癌的早期篩查和預(yù)防

韓世超教授：早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌可以顯著提高患者的生存率。由于卵巢癌在早期階段往往沒有典型癥狀，70%左右的卵巢癌患者就診時(shí)已經(jīng)為晚期，可伴隨大量腹水，短時(shí)間腹圍增大、腹脹、納差等。然而，晚期卵巢癌的治療難度大大增加，患者的生存率也顯著降低。因此，早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌對于提高患者的生存率具有重要意義。

目前，無論是CA125、超聲或者兩者聯(lián)合篩查，均不能有效發(fā)現(xiàn)早期的卵巢癌。所以，現(xiàn)有證據(jù)不支持對無癥狀、低危人群進(jìn)行卵巢癌篩查[1]。但是《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦(2024版)》建議，對于高危人群，比如遺傳性乳腺癌－卵巢癌綜合征（HBOCS）家族史人群、攜帶RAD51C或RAD51D或BRIP1胚系致病變異或可疑攜帶者、林奇綜合征者等，定期篩查或有助于早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌，必要時(shí)行相應(yīng)的年齡段預(yù)防性切除卵巢和輸卵管以降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對于育齡期高危人群，經(jīng)遺傳咨詢后，可選擇短期內(nèi)口服避孕藥，并鼓勵(lì)適時(shí)生育、母乳喂養(yǎng)[2]。

2、卵巢癌的診斷

王軍教授：大部分晚期卵巢癌就診時(shí)癥狀比較明顯。卵巢癌質(zhì)控指標(biāo)強(qiáng)調(diào)，提高初始治療前詳細(xì)病史的采集、婦科檢查（雙合診、三合診等）、影像學(xué)檢查（超聲、增強(qiáng)CT、PET-CT等）、腫瘤標(biāo)記物（CA125、HE4等）等的完成率，通過治療前的全面評估，初步判斷盆腔腫物的大小、范圍、性質(zhì)，為卵巢癌規(guī)范化治療奠定基礎(chǔ)[3-5]。

一般情況下，80%的卵巢上皮性癌血清CA125會升高，且通過與HE4聯(lián)合檢測，不但可以提高卵巢癌的檢出率，還能檢測治療效果及提早發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而改善卵巢癌的管理[6,7]。絨毛膜促性腺激素（HCG）和甲胎蛋白（AFP）等也可作為卵巢生殖細(xì)胞腫瘤特異性很高的腫瘤標(biāo)記物。

值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物陰性或低水平升高并不能排除卵巢癌可能，尤其卵巢透明細(xì)胞癌可腫瘤標(biāo)志物正常。另外，如果消化道腫瘤標(biāo)志物升高（如CEA）或患者伴有明顯的消化道癥狀，需進(jìn)行消化道腫瘤的篩查，包括大便潛血或胃腸鏡檢查。也可穿刺腹水或病灶活檢取得病理，對于穿刺不能明確診斷的患者可以腹腔鏡檢進(jìn)行Fagotti評分，同時(shí)取組織送病理檢查，明確診斷[1]。

二、卵巢癌的初始治療方面的質(zhì)量控制與規(guī)范管理

韓世超教授：隨著貝伐珠單抗及PARP抑制劑應(yīng)用，手術(shù)+化療+維持治療成為目前初始卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。卵巢癌質(zhì)控指標(biāo)強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生在為每一位患者制定方案時(shí)，都需要充分評估患者的自身情況，對于有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥和（或）臨床診斷為晚期卵巢惡性腫瘤和（或）可能需要多個(gè)器官切除的患者，在初始治療前進(jìn)行MDT評估，可以整合多學(xué)科的資源，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，患者可能達(dá)到較好的預(yù)后。

1、卵巢癌手術(shù)的治療

（1）初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) or 中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

初始手術(shù)治療以能達(dá)到滿意減瘤手術(shù)（肉眼殘余腫瘤＜1cm）為基準(zhǔn)，如果腫瘤廣泛經(jīng)評估直接手術(shù)無法達(dá)到滿意減瘤，或者患者一般狀況差無法耐受手術(shù)，可先行新輔助化療（NACT）達(dá)到抑制腫瘤，減少瘤負(fù)荷、改善患者一般狀況，行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）[8]，必要時(shí)可行多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，以期達(dá)到提高手術(shù)切凈程度、減少圍術(shù)期并發(fā)癥的目的。

目前的證據(jù)未能證明NACT后施行IDS在預(yù)后方面優(yōu)于初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）[9]。有研究顯示IDS患者的預(yù)后甚至可能不及PDS。因此，要把握好NACT適應(yīng)癥，其化療方案、藥物劑量等都應(yīng)遵循指南規(guī)范，并評估化療敏感性和不良反應(yīng)。另外，在NACT前，需先通過手術(shù)探查或組織穿刺活檢或胸腹水細(xì)胞學(xué)等方式獲取明確的組織或細(xì)胞病理學(xué)診斷[2-5]。

（2）手術(shù)方式的選擇

卵巢癌一經(jīng)診斷，多為晚期，且伴有腹盆腔的種植轉(zhuǎn)移，涉及結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜根部，小網(wǎng)膜囊，膈頂?shù)任恢?，腹腔鏡很難探查完全，也很難手術(shù)切除干凈，因此需要開腹手術(shù)實(shí)現(xiàn)RO切除。但是對于早期（I、II期）卵巢癌患者，目前認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤專家實(shí)施腹腔鏡下全面分期手術(shù)后可以獲得與開腹手術(shù)相同的腫瘤學(xué)結(jié)局。

此外，結(jié)合國內(nèi)外專家共識及研究，對于育齡期女性而言，F(xiàn)IGO分期IA期、G1~2、非特殊病理類型的患者可以施行保留生育功能的全面分期術(shù)，IB期患者可以考慮雙附件切除而保留子宮，IC期(尤其IC3期)、G3、特殊病理類型卵巢癌（如透明細(xì)胞癌）是否可以保留生育功能尚有爭}義，需和患者充分討論并知情同意，超過IC期的卵巢高級別漿液性癌、透明細(xì)胞癌或G3級子宮內(nèi)膜樣癌、任何期別的卵巢小細(xì)胞癌或癌肉瘤等惡性程度較高的病理類型患者，不建議保留生育功能[10,11]。

（3）初次手術(shù)后的病理診斷的完整性

卵巢癌病理類型決定后續(xù)治療方案，而卵巢癌分期是手術(shù)病理分期，對于后續(xù)治療至關(guān)重要。卵巢癌質(zhì)控指標(biāo)強(qiáng)調(diào)，病理報(bào)告應(yīng)提供盡可能準(zhǔn)確的大體表觀和病理類型，包括組化和全面的分期信息。

其中，病理評估應(yīng)包括以下內(nèi)容^[3-5]：

• 腫瘤部位（例如，卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜）

• 腫瘤大小

• 其他組織/器官受累情況

• 卵巢/輸卵管腫瘤：表面受累情況（存在/不存在/無法確定），標(biāo)本完整性（包膜/漿膜完整/破裂/碎裂）

• 組織學(xué)類型和分級擴(kuò)散和/或種植（如果已采樣/已確定）

• 細(xì)胞學(xué)：腹膜或腹水或沖洗液/胸腔積液

• 淋巴結(jié)：檢查淋巴結(jié)的數(shù)量和位置，最大轉(zhuǎn)移灶的大小

• STIC、子宮內(nèi)膜異位癥（特別是如果與子宮內(nèi)膜樣癌或透明細(xì)胞癌連續(xù)存在）和/或輸卵管上皮化生

• 分期信息（FIGO和TNM）

此外，腫瘤分子分析在初始治療階段，應(yīng)選擇體細(xì)胞檢測，以精確識別出能指導(dǎo)使用有確定性獲益的干預(yù)措施的分子改變，包括在無胚系BRCA突變的情況下，檢測BRCA1/2、雜合性缺失（LOH）或同源重組缺陷（HRD）狀態(tài)。

（4）手術(shù)圍手術(shù)期管理

卵巢癌惡性程度高，腫瘤容易廣泛播散種植，通常手術(shù)范圍大、手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比例相對較高，因此要求醫(yī)生進(jìn)行全面的圍術(shù)期管理，包括術(shù)后營養(yǎng)支持治療，以降低患者發(fā)生并發(fā)癥甚至死亡的比例。

2、術(shù)后輔助治療

王軍教授：卵巢癌手術(shù)與化療相輔相成。卵巢癌的化療一般在術(shù)后的1~2周開始進(jìn)行。這是因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)間段內(nèi)，患者的身體經(jīng)過手術(shù)后的初步恢復(fù)，能夠較好地耐受化療的副作用。除了IA和IB期黏液性癌、低級別漿液性癌和G1子宮內(nèi)膜樣癌不需化療，IA~IC1期透明細(xì)胞癌、IC期黏液性癌、ⅠC期低級別漿液性癌和G1子宮內(nèi)膜樣癌可選擇化療或觀察外，其他患者術(shù)后均需接受補(bǔ)充化療。Ⅰ期高級別漿液癌推薦6個(gè)療程化療，I期其他組織類型推薦3~6個(gè)療程化療。Ⅱ~Ⅳ期推薦6個(gè)療程化療[4，5]。

此外，目前基于ICON7和GOG218兩項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)，化療基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗在晚期卵巢癌整體人群中獲益不明顯，但在高危、合并腹水、Ⅳ期、沒有BRCA和其他同源重組修復(fù)（HRR）基因突變患者中存在PFS及OS的顯著獲益。因此，建議高危或合并腹水或無基因突變的晚期卵巢癌術(shù)后化療聯(lián)合貝伐珠單抗作為初始治療，并在達(dá)到CR或PR后繼續(xù)貝伐珠單抗維持治療。如果用于NACT，應(yīng)該術(shù)前至少4周停用，術(shù)后至少4周后再恢復(fù)使用[4，5]。

然而，研究顯示，貝伐珠單抗能夠延長復(fù)發(fā)高?；颊叩臒o進(jìn)展生存期，但是總生存期并不獲益。當(dāng)化療聯(lián)合貝伐珠單抗時(shí)，如果化療結(jié)束后不繼續(xù)使用貝伐珠單抗維持，則患者獲益不明顯。因此臨床實(shí)踐中，術(shù)后輔助貝伐珠單抗和維持治療要通盤考慮。

最后，需要注意的是，化療在帶來療效的同時(shí)也會導(dǎo)致不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝腎功能損害、過敏反應(yīng)等，臨床醫(yī)生在為患者進(jìn)行一線輔助治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，從而對于出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行積極的對癥處理。

3、卵巢癌的維持治療

鑒于卵巢癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，II~IV期患者應(yīng)考慮維持治療。多項(xiàng)III期臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，PARP抑制劑一線維持治療可顯著延長BRCA基因突變或/和HRD陽性卵巢癌患者的生存，已成為部分卵巢癌患者一線維持治療的最佳選擇。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者根據(jù)患者化療中是否使用貝伐珠單抗以及基因檢測結(jié)果進(jìn)行分層的規(guī)范化維持治療。

（1）新診斷BRCA突變型晚期卵巢癌維持治療

對于新診斷的BRCA突變型晚期卵巢癌患者，術(shù)后強(qiáng)烈建議PARP抑制劑維持治療?！?024NCCN卵巢癌指南》推薦：化療時(shí)未聯(lián)合貝伐珠單抗的II~IV期卵巢癌患者，化療達(dá)CR/PR，可選擇奧拉帕利（I類）、尼拉帕利（I類）或者盧卡帕利進(jìn)行治療，如果僅是II疾病也可考慮觀察；化療時(shí)聯(lián)合貝伐珠單抗的II~IV期卵巢癌患者，化療達(dá)CR/PR，可選擇奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗（I類）、單藥奧拉帕利、尼拉帕利或者盧卡帕利進(jìn)行治療。

（2）新診斷BRCA野生型晚期卵巢癌維持治療

新診斷的BRCA野生型晚期卵巢癌患者，《2024NCCN卵巢癌指南》推薦：化療時(shí)未聯(lián)合貝伐珠單抗達(dá)CR/PR，可選擇尼拉帕利、盧卡帕利維持治療；新診斷的BRCA野生型/HRD陽性晚期卵巢癌患者，化療時(shí)聯(lián)合貝伐珠單抗達(dá)CR/PR，可選擇奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗維持治療，同時(shí)指南新增“若奧拉帕利不能耐受，可選擇尼拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗”。

對于新診斷的BRCA野生型/HRD陰性卵巢癌，《2024NCCN卵巢癌指南》指出，化療達(dá)CR/PR后，如果患者在化療時(shí)聯(lián)用了貝伐珠單抗，那么可以選擇貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，如果患者在化療時(shí)沒有聯(lián)用貝伐珠單抗，可以選擇尼拉帕利進(jìn)行維持治療。

三、小結(jié)

卵巢癌作為女性健康的重要威脅，重視卵巢癌診療質(zhì)量控制，踐行全程規(guī)范化治療，刻不容緩。卵巢癌患者在初始確診時(shí)就要以規(guī)范化的全程管理制定治療流程，加強(qiáng)初始治療前評估、提升病理及基因檢測準(zhǔn)確性、規(guī)范化手術(shù)與化療操作、強(qiáng)化維持治療與隨訪管理，以期為患者帶來顯著的生存獲益及良好的生存質(zhì)量。

韓世超 副教授

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師

中國醫(yī)藥教育學(xué)會生殖內(nèi)分泌專業(yè)委員會常委

中國老年保健協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會委員

遼寧省細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會婦科腫瘤與腫瘤細(xì)胞學(xué)專委會主任委員

遼寧省醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會第二屆委員會青年委員會委員

遼寧省免疫學(xué)會女性健康與免疫分會委員

2015.5—2016.5于美國MD Anderson高級訪問學(xué)者

主編人民衛(wèi)生出版社《宮頸癌手術(shù)圖解》

致力于基于精準(zhǔn)解剖的廣泛性全子宮切除術(shù)、婦科惡性腫瘤的規(guī)范診治、婦科良惡性疾病的機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)治療及經(jīng)陰道婦科良性疾病微創(chuàng)治療。熟練開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡、V-NOTES婦科微創(chuàng)手術(shù)

2021年“中國婦產(chǎn)科網(wǎng)第九屆手術(shù)視頻大賽”初賽第一名、決賽第三名，東北地區(qū)婦科腹腔鏡

王軍 教授

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

婦產(chǎn)科主任，博士研究生導(dǎo)師

中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)機(jī)器人醫(yī)師分會第一屆委員會委員

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生殖健康分會委員

中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會生殖內(nèi)分泌專業(yè)委員會副主任委員

遼寧省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會副主任委員

遼寧省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)婦科分會副主任委員

遼寧省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科學(xué)分會副會長

遼寧省婦幼健康協(xié)會微無創(chuàng)婦科腫瘤專委會主任委員

主編人民衛(wèi)生出版社的《宮頸癌手術(shù)圖解》《卵巢癌手術(shù)圖解》

主編人民衛(wèi)生電子音像出版社的《宮頸癌手術(shù)實(shí)戰(zhàn)解析》《卵巢癌手術(shù)實(shí)戰(zhàn)解析》

曾赴美國舊金山PacificMedical Center、德國 Humboldt-Universitaut Charite 及挪威 Oslo University Hospital 進(jìn)行訪問學(xué)習(xí)

于2013年開展了東北地區(qū)首例婦科機(jī)器人手術(shù)， 2024年開展東北地區(qū)首例5G+遠(yuǎn)程婦科機(jī)器人手術(shù)，并榮獲“中國達(dá)·芬奇手術(shù)十萬例里程碑杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”。獲2023年度“人民網(wǎng)，人民好醫(yī)生” 婦產(chǎn)科特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng) 。

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審批編號：CN-148764

過期日期：2025-12-2