來源丨2023-Vol 9 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P.16-18

作者丨Dr. Bao-Liang Lin.  Kawasaki市立醫(yī)院  日本

譯者丨周鳳瓊

審校丨夏恩蘭

單位丨首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡中心

林保良教授

Kawasaki 市立醫(yī)院

1、您最常用的是纖維宮腔鏡還是硬性宮腔鏡? 您認為最好的診室宮腔鏡是什么?

林保良教授：在不進行宮頸擴張、無麻醉及鎮(zhèn)痛、不使用宮頸把持鉗的情況下，我通常使用3.1 mm的診斷性纖維宮腔鏡。

分別有兩種不同類型的纖維內(nèi)窺鏡：一種是傳統(tǒng)的軟性纖維內(nèi)窺鏡，另一種是纖維電子內(nèi)窺鏡（視頻內(nèi)窺鏡），其末端裝有一個極小的CCD。全世界用于醫(yī)療或工業(yè)領域的纖維內(nèi)窺鏡大約90%由日本制造。1971年，Mohri博士和他的妻子Chie博士發(fā)明了第一個纖維宮腔鏡。1985年，在富士光電公司的幫助下，我們研制了外徑3.7 mm的半軟半硬診斷性纖維宮腔鏡和外徑4.8 mm的半軟半硬手術性纖維宮腔鏡。由于其獨特的結構，可以安全并容易地進行宮內(nèi)診斷或治療。不幸的是，由于經(jīng)濟問題，該公司幾年前停止生產(chǎn)這種內(nèi)鏡。1998年，在奧林巴斯光學公司的支持下，我們開發(fā)了3.1 mm的診斷性纖維宮腔鏡，操作部件穩(wěn)定性增加。由于子宮的解剖學特征和屈度，利用尖端的靈活性和柔軟性，與硬性宮腔鏡比較，纖維宮腔鏡更容易進入宮腔。在沒有宮頸擴張、麻醉或鎮(zhèn)痛的情況下，我使用3.1 mm纖維宮腔鏡的失敗率約為0.36%。1985年以來，我已經(jīng)做了近22000例纖維宮腔鏡。最近研制出一種小口徑診斷性纖維電子宮腔鏡（直徑3.8 mm），其遠端裝有一個小型CCD。這種內(nèi)鏡的優(yōu)點是分辨率和硬鏡一樣好，而且結構柔軟，尖端靈活。

2、使用哪種膨?qū)m介質(zhì)進行宮腔鏡檢查?

林保良教授：根據(jù)我的血液稀釋試驗結果，如果遇到宮腔內(nèi)出血，葡萄糖溶液比生理鹽水更清晰。我以前使用10%葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)。然而，我發(fā)現(xiàn)10%葡萄糖的高滲透濃度可能會影響細胞核的染色質(zhì)，并干擾術中細胞學診斷。我改用5%的葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)。由于使用的液體量少，因此沒有發(fā)現(xiàn)對患者血糖的影響。對于單級電切手術，我按照泌尿科醫(yī)生的建議使用3%山梨醇溶液。

3、您為纖維宮腔鏡發(fā)明了什么外部儀器?

林保良教授：謝謝你的提問。我發(fā)明了許多不同的可以與纖維宮腔鏡一起使用的儀器。

林氏巨型活檢鉗和抓鉗

由于傳統(tǒng)活檢鉗和抓鉗均較小，只能獲取極小的標本。摘除宮內(nèi)節(jié)育器也很困難。1991年，我研制出林氏巨型活檢鉗和林氏巨型抓鉗，用于4.9 mm的手術纖維宮腔鏡進行定位活檢或取出迷失的宮內(nèi)節(jié)育器。不幸的是，該公司未將其投入市場。

林氏軟性外鞘

3.1 mm診斷性纖維宮腔鏡沒有持續(xù)灌流系統(tǒng)。當出血時很難繼續(xù)檢查。1997年，我發(fā)明了林氏軟性外鞘，將其改為持續(xù)灌流系統(tǒng)。即使宮腔內(nèi)出血時，視野也清晰。

林氏活檢抓鉗（外徑3 mm）

2006年我研制了3 mm的小型林氏活檢抓鉗，用于在診室內(nèi)超聲引導下進行宮腔定位活檢、切除息肉或取出迷失的宮內(nèi)節(jié)育器。抓鉗與宮腔鏡不能同時使用。在無麻醉、鎮(zhèn)痛或?qū)m頸把持鉗的情況下，在診室使用這種抓鉗可以輕松的取出許多存在宮腔長達20~40年的宮內(nèi)節(jié)育器。

林氏息肉圈套器系統(tǒng)

通常小口徑的內(nèi)鏡僅用于診斷。對于隨后的治療，需要更換為較大的手術性纖維宮腔鏡或手術性硬性宮腔鏡。2011年，我發(fā)明了林氏息肉圈套器系統(tǒng)，可以配合3.1 mm診斷性纖維宮腔鏡或3.8 mm診斷性電子纖維宮腔鏡在診室進行子宮內(nèi)膜息肉切除、定位活檢或刮宮術。不需宮頸把持鉗、宮頸擴張和鎮(zhèn)痛或麻醉。

4、宮腔鏡下子宮肌瘤切除術是一項具有挑戰(zhàn)性的手術，如何處理粘膜下肌瘤?

林保良教授：我從1985年開始做宮腔鏡下子宮肌瘤切除術。為了提高手術的安全性，在1987年，我為了監(jiān)護TCR手術，設計了一種三項對比超聲檢查方法。在此期間，沒有宮頸擴張的情況下，我使用了小兒泌尿外科前列腺電切鏡（4.5 mm外鞘）。由于超聲圖像分辨率的提高，這種三項對比的方法已經(jīng)不再使用。1988年，我發(fā)表了關于滾球子宮內(nèi)膜消融術的第一篇日語論文。截至2020年6月，我共完成手術6990例，其中肌瘤切除術5725例，子宮成形術266例。我使用以下方案。

術前管理:

1、行診斷性宮腔鏡，隨后立即行經(jīng)陰道超聲（宮腔聲學造影）來評估子宮肌瘤的大小、位置和突入宮內(nèi)的程度。

2、如果＞4 cm，使用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑或拮抗劑。

手術:

術前晚插入Laminaria軟化宮頸。當手術開始時，如果使用22F單極電切鏡不需要擴張宮頸。所有的操作都在超聲引導下進行。

5、單次宮腔鏡下子宮肌瘤切除術有哪些局限性?

林保良教授：限制內(nèi)容具體有一下幾點：

（1）電切鏡必須能到達肌瘤位置；

（2）肌瘤最大直徑必須<60 mm（如果突出宮內(nèi)>50%）；

（3）肌瘤最大直徑≤40 mm（如突出宮內(nèi)≦50%）；

（4）有癥狀的肌壁間肌瘤直徑≤30 mm；

（5）肌瘤漿膜厚度（SMT）≥5 mm；

（6）非鈣化的大肌瘤；

即使是多發(fā)粘膜下肌瘤的不孕患者，我可以一次手術切除所有的肌瘤。為了防止粘連，宮腔內(nèi)放置日本宮內(nèi)節(jié)育器（FD-1），一個月后在宮腔鏡二探時取出。

6、您是一個偉大的外科醫(yī)生和偉大的發(fā)明家。能給我們分享一下林氏電切環(huán)和林氏肌瘤抓鉗嗎?

林保良教授：在宮腔鏡手術中，我發(fā)明了以下器械：

（1）林氏肌瘤抓鉗（有15種類型）；

（2）林氏電切環(huán)是使用22 F單極前列腺電切鏡的稍彎曲厚環(huán)；

（3）林氏把持鉗；

（4）固定超聲探頭的林氏自動固定器；

（5）林氏窺器；

（6）蓋住攝像機的林氏消毒套袖。

我的手術技巧如同經(jīng)腹子宮肌瘤切除術或者腹腔鏡下子宮肌瘤切除術一樣，保證一次手術完全切除。

手術步驟：

（1）利用林氏電切環(huán)切開進入子宮肌瘤和子宮肌層之間的間隙（假包膜）；

（2）利用環(huán)形電極和宮腔鏡的尖端將粘膜下肌瘤從肌層中解剖出來；

（3）用林氏肌瘤抓鉗自肌層牽拉子宮肌瘤；

（4）然后用林氏肌瘤抓鉗將切割的肌瘤取出；

使用電切鏡的手術時間短，所以低鈉血癥或液體超負荷的可能性就低。此外，子宮內(nèi)膜或子宮肌層的熱損傷導致宮腔粘連的機會最小。

7、對于剛開始進入微創(chuàng)婦科手術的年輕醫(yī)生，您有什么建議嗎？

林保良教授：嘗試著做盡可能多的手術，并與該領域的專家分享你的經(jīng)驗。

-完-