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繼在西班牙巴塞羅那舉行的全球宮腔鏡大會（Global Congress on Hysteroscopy，GCH）2017和GCH 2019學術活動取得巨大成功之后，第三屆全球宮腔鏡大會（GCH 2021）以線上會議的形式正式開啟。

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院段華教授作為GCH亞太區(qū)主席、GCH學術委員會核心成員參與本屆大會。同時，段華教授受大會執(zhí)行委員會邀請，帶領團隊攜手婦產(chǎn)科在線負責本次大會的全程學術報道，為國內(nèi)婦產(chǎn)科同道帶來GCH大會的最新精彩內(nèi)容！

作者：段華教授GCH 2021報道團隊（李博涵博士、汪沙博士、孫馥箐博士、甘露博士）

審核：段華教授

專題講座

不孕癥與宮腔鏡專題之四子宮發(fā)育異常與子宮瘢痕憩室診療進展

5月8日，GCH 2021年會學術日程第2日，大會報告不孕癥與宮腔鏡專題之四：子宮發(fā)育異常與子宮瘢痕憩室診療進展，報道內(nèi)容如下。

一、Luis Alonso Pacheco醫(yī)生：子宮發(fā)育異常之“T”型子宮的特征與治療

來自西班牙的Luis Alonso Pacheco醫(yī)生聚焦子宮腔形態(tài)異常（U1型子宮）的特點、分類、對生育的影響和臨床處理，對此進行了專題報告。

Luis Alonso Pacheco醫(yī)生強調(diào)，子宮腔形態(tài)異常是指子宮輪廓正常，但宮腔形態(tài)異常，且不包括縱隔子宮的子宮畸形。

根據(jù)2013年歐洲人類生殖與胚胎學會和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESHRE/ESGE）子宮畸形的分類，U1型子宮又分為a、b、c三種類型。U1a型子宮又稱為T型子宮，其特點是子宮腔狹窄，子宮兩側壁明顯增厚，宮體和宮頸比為2: 1。結合三維超聲成像和宮腔鏡圖像，可進一步明確T型子宮的分型。T型子宮在三維超聲成像中所有的測量值都顯示宮腔狹窄。T形子宮的發(fā)生與乙烯雌酚（DES）暴露有關。

Luis Alonso Pacheco醫(yī)生介紹了一例DES暴露導致T型子宮的宮腔鏡圖像：在宮頸內(nèi)口上方可見筒狀狹窄的宮腔，由于宮腔為T形，有時雙側輸卵管口不可見。并非所有的U1a型子宮都是T型子宮，又分出T型、Y型和I型這3種亞型。

T型子宮的處理方法是，通過手術切除增厚的子宮側壁以形成正常的倒三角形宮腔形態(tài)。Luis Alonso Pacheco醫(yī)生結合示意圖及手術視頻，講解了宮腔鏡T型子宮成形術的具體施行方法，具體操作是，在宮腔鏡直視下用針狀電極從雙側宮角至峽部劃開或切除子宮側壁肥厚的肌層，深度至少6 mm，恢復子宮腔倒三角形態(tài)。無論是原發(fā)性不孕或是復發(fā)性流產(chǎn)患者，T型子宮成形術可提高活產(chǎn)率和降低流產(chǎn)率。

U1b型子宮又稱為幼稚子宮，其特征也是宮腔狹窄，但不伴有子宮側壁增厚，其宮體與宮頸比約為1: 2。U1c型子宮則是指其他宮腔形態(tài)異常的子宮，包括輕微的宮腔畸形，以及合并宮底中線水平內(nèi)凹＜50%子宮肌壁厚度的其他畸形。

最后，Luis Alonso Pacheco醫(yī)生總結如下：（1）子宮腔形態(tài)異常包含了除縱隔子宮以外的其他子宮外形正常但宮腔形態(tài)異常的子宮；（2）子宮腔形態(tài)異?？赡芘c不孕、復發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥相關；（3）對于合并原發(fā)性不孕和復發(fā)性流產(chǎn)的T型子宮患者，宮腔鏡T型子宮成形術可提高活產(chǎn)率和降低流產(chǎn)率。

二、Attilio Di Spiezio Sardo醫(yī)生：子宮發(fā)育異常之縱隔子宮

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來自意大利的Attilio Di Spiezio Sardo醫(yī)生圍繞縱隔子宮的組織學特點、分類、對生育功能的影響及手術治療進行了專題報告。

以往學者們認為，縱隔子宮的縱隔由結締組織構成，但2000年以來的研究發(fā)現(xiàn)，縱隔組織是由血管化良好的肌纖維組織構成。有關縱隔的組織構成包括纖維性、肌性以及纖維-肌性成分，縱隔組織中的血管分布不同，近底部及中間部位血管較多。2019年的一項系統(tǒng)評價從縱隔被覆內(nèi)膜、縱隔肌層的組織結構和基因表達方面綜合分析了子宮縱隔發(fā)生的病理生理機制，發(fā)現(xiàn)在這幾方面子宮縱隔與正常肌層的確存在不同程度的差別。

縱隔子宮按照其胚胎發(fā)生的起源不同，縱隔的組織學構成也不完全相同。具體而言，一種為雙側副中腎管融合正常、隔膜組織吸收障礙所致，這類縱隔表現(xiàn)為纖維成分多、血管分布稀疏，縱隔表面被覆內(nèi)膜的功能障礙，易導致不孕；另一種為雙側副中腎管融合缺陷、同時合并隔膜吸收障礙，這類縱隔表現(xiàn)為肌層發(fā)達、血管稠密，由于子宮肌壁結構異常引起子宮收縮異常，常導致復發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)。

一項關于子宮縱隔組學特點的多中心研究顯示，子宮縱隔的不同采樣部位顯示了不同的肌束纖維結構。在縱隔的頂端和側邊，肌細胞由薄的膠原纖維包膜包圍形成大小不同的結節(jié)，中等大小的血管分布在肌細胞周圍的膠原纖維中，肌纖維結節(jié)中僅見少量毛細血管。這種排列模式非常類似于平滑肌瘤的細胞排列。在縱隔中間部位、靠近基底處，肌纖維束呈線形，內(nèi)含膠原纖維和血管。

2011年，首篇關于子宮畸形對生育結局影響的薈萃分析提示，完全縱隔子宮及部分縱隔子宮患者的臨床妊娠率降低，流產(chǎn)率升高。縱隔子宮的手術方式為宮腔鏡子宮縱隔切除術，手術器械包括經(jīng)典的26Fr電切鏡（8 mm、7 mm）、21Fr電切鏡（7 mm）及微型電切鏡15Fr（5 mm）。此外，門診檢查室采用的微型宮腔鏡（4~5 mm）和5Fr微型剪刀、5Fr雙極電極以及激光也可用于手術操作，具體應根據(jù)縱隔組織的形態(tài)特征選擇適宜的手術器械，實現(xiàn)更為精準的手術操作。

最后，Attilio Di Spiezio Sardo醫(yī)生結合文獻報道，回答了縱隔子宮成形術能否改善生育結局的研究結果。過去20年來，很多研究表明，縱隔子宮成形術可以改善生育結局，但一直缺乏隨機對照研究。手術對生育結局的影響存在諸多爭議，一些研究提示，子宮縱隔切除并未改善生育結局。這一結果可能與這些研究納入患者的時間跨度近20年、診斷方法不同以及手術方式不同有關。

2021年的一項國際多中心隨機對照研究提示，縱隔子宮成形術并未改善患者的生育結局。但其研究者提出，該研究納入的樣本例數(shù)較小，納入人群并不能代表所有的縱隔子宮患者，同時強調(diào)宮腔鏡手術操作受施術者的臨床經(jīng)驗影響較大。因此，實施宮腔鏡縱隔子宮成型術應首先明確縱隔子宮的診斷，合理評估縱隔子宮對生育的影響以及手術適應證，不應否認宮腔鏡手術對改善縱隔子宮患者生育結局的作用。

三、Giampietro Gubbini 醫(yī)生：子宮瘢痕憩室

來自西班牙巴塞羅那的Giampietro Gubbini 醫(yī)生結合循證醫(yī)學證據(jù)及自己的經(jīng)驗，聚焦剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）流行病學、臨床表現(xiàn)、手術治療要點以及對生育結局的影響等相關問題，對此進行了專題報告。

CSD是剖宮產(chǎn)手術的遠期并發(fā)癥之一。目前WHO統(tǒng)計全球平均剖宮產(chǎn)率約為10%~15%，但不同國家醫(yī)療機構的剖宮產(chǎn)率存在較大差異。

CSD患者多無明顯的臨床癥狀，可自然受孕或陰道分娩，不影響生育功能；但約有20%的患者有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為異常陰道流血、繼發(fā)不孕、慢性盆腔痛、經(jīng)期下腹痛、性交痛等，其中異常陰道流血為主要癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多、經(jīng)間期出血等，并且會增加再次妊娠時異位妊娠、胎盤粘連植入或子宮破裂的風險。

Giampietro Gubbini 醫(yī)生指出，CSD引起不孕的原因如下：（1）瘢痕憩室部位持續(xù)出血及局部炎癥反應，改變宮頸粘液性狀，不利于精子通過，干擾受精卵著床；（2）瘢痕阻礙了經(jīng)血引流，發(fā)生經(jīng)血逆流，增加子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生風險，導致繼發(fā)性不孕。

對于有癥狀、影響生活質量、同時有治療需求的CSD患者，應考慮行手術治療，而無癥狀、無生育要求的患者通常不予干預。手術治療的原則是消除憩室，恢復子宮解剖結構，改善臨床癥狀，降低再次妊娠并發(fā)癥。

CSD微創(chuàng)手術方式分為兩類：一類是解剖結構重建性手術，即瘢痕憩室切除修補術，主要包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡手術切除憩室部位瘢痕；另一類是憩室流出道切開手術，即瘢痕憩室成形術，主要為宮腔鏡電切術。根據(jù)GCH學術委員會專家共識，子宮前壁下段殘余肌層厚度（residual myometrial thickness, RMT）＜3 mm，術中子宮穿孔、膀胱損傷并發(fā)癥的發(fā)生率及再次妊娠時子宮破裂的風險增加，采用腹腔鏡解剖重建性手術較宮腔鏡電切術能取得更好效果，因此建議對RMT＜3 mm的患者，優(yōu)先選擇腹腔鏡瘢痕憩室修補術，對RMT≥3 mm的患者，可選擇宮腔鏡瘢痕憩室成形術。

宮腔鏡手術治療CSD是通過切開阻礙經(jīng)血流出的憩室組織與電凝破壞憩室內(nèi)膜達到改善癥狀的目的。Giampietro Gubbini 醫(yī)生結合自己的臨床經(jīng)驗，分享了宮腔鏡手術治療CSD的操作要點，并強調(diào)了手術聯(lián)合應用抗生素治療的意義。（1）電切CSD上下壁的瘢痕組織，解除阻礙經(jīng)血流出的障礙并破壞憩室的內(nèi)膜組織，減輕憩室周圍的炎癥反應；（2）抗炎處理的憩室邊緣更清晰可辨，利于能量器械切除或破壞憩室內(nèi)異常的黏膜組織和擴張的血管；（3）抗炎治療有助于促進子宮肌層組織修復，術后3~4個月能加固憩室壁厚度，增加再次妊娠子宮下段局部肌層所承受的壓力；（4）宮腔鏡電切術聯(lián)合抗炎治療后，子宮瘢痕憩室的黏膜組織覆蓋單層立方柱狀上皮，可降低后續(xù)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠及流產(chǎn)率，提高妊娠率和活產(chǎn)率。

手術治療對生育力的影響是臨床中重點關注的問題。AAGL最新一項薈萃分析研究顯示，對于RMT≥2.5 mm的CSD患者，宮腔鏡電切術與經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道手術相比，術后妊娠率可高達88.7%（vs. 45.1%），且并發(fā)癥發(fā)生率更低（0.3% vs. 1.5%~1.8%），手術時間更短（11~23 min vs. 33~120 min），表明子宮瘢痕憩室成形術可有效改善不孕患者的治療結局。

專家團隊

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