繼在西班牙巴塞羅那舉行的全球?qū)m腔鏡大會（Global Congress on Hysteroscopy，GCH）2017和GCH 2019學(xué)術(shù)活動取得巨大成功之后，第三屆全球?qū)m腔鏡大會（GCH 2021）在廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的翹首以盼中終于到來！北京時間5月1日晚上10點，GCH 2021以線上的形式正式開啟。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院段華教授作為GCH亞太區(qū)主席、GCH學(xué)術(shù)委員會核心成員參與本屆大會。同時，段華教授受大會執(zhí)行委員會邀請，帶領(lǐng)團隊攜手婦產(chǎn)科在線負責(zé)本次大會的全程學(xué)術(shù)報道，為國內(nèi)婦產(chǎn)科同道帶來GCH大會的最新精彩內(nèi)容！

作者：段華教授GCH 2021報道團隊（甘露博士、常亞楠博士、汪沙博士、李博涵博士、安圓圓博士）

審核：段華教授

專題講座

5月1日，GCH 2021第1天，大會特約報告之專題二是正確認識子宮腔解剖形態(tài)與內(nèi)膜病變，我們聚焦以下主題予以報道。

“正確認識子宮腔解剖形態(tài)與病變”專題講座，圍繞如何識別正常子宮腔解剖學(xué)形態(tài)、先天性子宮發(fā)育異常的診斷與分類以及其對生育功能的影響、病變所致子宮腔形態(tài)異常的診治、內(nèi)分泌功能失調(diào)的子宮內(nèi)膜特征與治療，以及子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的宮腔鏡特征進行闡述。

一、Carlos Buitrago教授：認識子宮腔解剖與病變——正常宮腔

來自哥倫比亞的Carlos Buitrago教授講解了對子宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)的評估方法，以及正常子宮腔的宮腔鏡特征所見。

臨床多采用超聲檢查和/或?qū)m腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)病變、子宮腔形態(tài)進行評估。超聲作為影像學(xué)檢查方法，能夠觀察并測量子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜回聲異常以及有無占位病變等。宮腔鏡檢查是在直視下診斷，不僅能夠觀察子宮內(nèi)膜厚度、色澤與質(zhì)地，還能夠全面觀察子宮腔形態(tài)和宮頸管內(nèi)膜改變，克服并彌補了超聲檢查的局限。

在不同年齡和不同月經(jīng)周期的人群中，宮腔鏡檢查中子宮腔內(nèi)膜形態(tài)、色澤、厚度以及子宮腔容積均具有不同的特征表現(xiàn)。正確識別正常子宮腔解剖形態(tài)和子宮內(nèi)膜的特征差異，是提高宮腔鏡診斷水平的基礎(chǔ)。

之后，Carlos Buitrago教授展示了大量正常與異常子宮腔形態(tài)與特征的宮腔鏡圖像，結(jié)合子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)改變，對正常子宮腔的宮腔鏡下圖像特征進行了分析，特別強調(diào)了應(yīng)注意區(qū)分由于內(nèi)分泌功能異常所致的子宮內(nèi)膜形態(tài)改變的情況，如功能性子宮內(nèi)膜息肉、服用激素類藥物如黃體酮、三苯氧胺所致的子宮內(nèi)膜形態(tài)變化，對提高臨床醫(yī)生對正常子宮內(nèi)膜的識別和診斷具有一定的幫助。

二、Marco Gergolet教授：先天性子宮發(fā)育異?！訉m畸形的診斷分類及其對生育的影響

來自意大利的Marco Gergolet教授結(jié)合大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南建議，重點講解了子宮畸形的診斷分類及其對生育功能的影響。

關(guān)于先天性子宮發(fā)育異常/子宮畸形的發(fā)生率，文獻報道各有差異。由于診斷方法與參照的標(biāo)準不統(tǒng)一，也使得現(xiàn)有報道中其在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與不孕癥人群中的發(fā)生率差異較大，但與正常發(fā)育的子宮相比，子宮畸形在不孕癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的占比明顯升高。

對于子宮畸形的分類，根據(jù)2013年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）共識，以解剖學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)，結(jié)合三維超聲檢查，將最常見的子宮畸形分為7個主型，即U0~U6型，分別是正常子宮、形態(tài)異常子宮（T形子宮、幼稚子宮）、縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮、發(fā)育不良子宮以及未分類畸形，各主型又根據(jù)臨床意義的不同分出不同亞型。

Marco Gergolet教授回顧了120篇臨床報道中未詳細分類的子宮畸形，參照ESHRE/ESGE分類標(biāo)準，大部分可歸類于U1~U5型，強調(diào)了對子宮畸形進行標(biāo)準化分類與實現(xiàn)精準診斷的意義。

關(guān)于子宮畸形對生育功能的影響，Marco Gergolet教授列舉了臨床最常見的縱隔子宮并以其為例，結(jié)合大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)講述了其對生育功能的影響。薈萃分析表明，縱隔子宮增加孕早期與孕中期流產(chǎn)的風(fēng)險，風(fēng)險比分別為1.56（95%CI 1.17~2.18）與2.31（95%CI 1.63~3.27），增加早產(chǎn)與胎位異常的風(fēng)險比分別為2.97（95%CI 2.08~4.23）與3.87（95%CI 2.42~6.18）。前瞻性隨機臨床對照研究結(jié)果表明，縱隔子宮在不明原因不孕癥患者中的發(fā)生率高達40%，患者經(jīng)手術(shù)矯治和縱隔子宮成型術(shù)后，長達12個月的隨訪結(jié)果顯示，患者自然妊娠率顯著提高，60%的患者自然受孕，流產(chǎn)率顯著降低；即使需要通過輔助生殖技術(shù)助孕的患者，其妊娠率及活產(chǎn)率亦明顯高于未進行手術(shù)治療的患者。

三、Jude Okohue教授：病變所致子宮腔結(jié)構(gòu)異常的診治

來自尼日利亞的Jude Okohue教授帶來了各種病變所致子宮腔結(jié)構(gòu)異常的診療主題講座。

常見的引起子宮腔結(jié)構(gòu)異常的病變包括粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮腺肌病、剖宮產(chǎn)切口憩室等，主要臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)失調(diào)、月經(jīng)稀發(fā)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎位異常等。臨床常用診斷方法主要有經(jīng)陰道超聲、三維超聲、鹽水灌注超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查以及盆腔磁共振成像檢查，與其他診斷方法相比，宮腔鏡檢查對子宮腔結(jié)構(gòu)異常診斷的靈敏度及特異度最高。

Jude Okohue教授針對子宮腔病變對患者月經(jīng)和生育力的影響，結(jié)合手術(shù)視頻重點講解了上述病變的宮腔鏡圖像特征，如子宮內(nèi)膜息肉鏡下特有的單血管走形、子宮腺肌病患者宮腔鏡下異常血管增生及紫藍色結(jié)節(jié)樣改變等。在治療方面，結(jié)合手術(shù)視頻介紹了不同子宮腔病變的手術(shù)方法，包括冷器械的使用、單極和雙極電切鏡的使用與操作要點。

四、A. úbeda教授：內(nèi)分泌功能失調(diào)性子宮內(nèi)膜特征與治療

西班牙巴塞羅那的A. úbeda教授針對女性內(nèi)分泌失調(diào)所致臨床癥狀與子宮內(nèi)膜組織病理特征，講述了內(nèi)分泌失調(diào)所致子宮內(nèi)膜改變的定義，即除外子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的良性子宮內(nèi)膜表現(xiàn)，在宮腔鏡下表現(xiàn)為增厚型、萎縮型與混合型子宮內(nèi)膜形態(tài)，臨床表現(xiàn)主要是異常子宮出血，其在圍絕經(jīng)期人群中的發(fā)病率約占25%。對于內(nèi)分泌失調(diào)所致子宮內(nèi)膜功能性改變的診斷，應(yīng)結(jié)合子宮內(nèi)膜活檢組織病理學(xué)診斷與雌激素受體檢測，強調(diào)子宮內(nèi)膜活檢與組織學(xué)檢查在排除癌變/癌前病變中的作用。

接下來，A. úbeda教授以3例患者的臨床病例為主線，分別講解了年齡、臨床癥狀、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及其治療建議。病例1患者44歲，月經(jīng)過多2年伴有潮熱和性交困難，分泌期行超聲檢查內(nèi)膜厚度5 mm，從月經(jīng)第15天至24天給予孕激素治療連續(xù)6個月，癥狀無改善且副作用多，宮腔鏡檢查顯示子宮內(nèi)膜菲薄，呈萎縮改變，對該例患者建議雌孕激素周期性序貫治療。

病例2患者37歲，孕1產(chǎn)1，BMI為31 kg/m2，主訴月經(jīng)過多一年，B超檢查示子宮內(nèi)膜厚度12 mm，宮腔鏡檢查可見柔軟、均勻肥厚的子宮內(nèi)膜改變。對該例患者建議以孕激素為主的口服避孕藥治療，或選擇孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。

病例3患者27歲，未婚，職業(yè)演員，BMI為15 kg/m2，以月經(jīng)稀發(fā)或點滴狀月經(jīng)3年就診，血清激素檢測FSH/LH均低于正常，超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度4 mm，宮腔鏡檢查見子宮內(nèi)膜菲薄，呈萎縮改變，該例患者建議口服避孕藥治療。

綜上所述，內(nèi)分泌失調(diào)性子宮內(nèi)膜改變所致的月經(jīng)異常是婦科常見癥狀，宮腔鏡檢查加子宮內(nèi)膜活檢，不僅能夠排除子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常與占位病變，同時可以排除子宮內(nèi)膜癌變/癌前病變，為臨床治療提供依據(jù)。A. úbeda教授特別指出，宮腔鏡直視觀察到子宮內(nèi)膜肥厚并非提示子宮內(nèi)膜增生，但可能是增生的早期改變，具體治療方案應(yīng)結(jié)合組織學(xué)結(jié)果選擇。

五、Hsuan Su教授：子宮內(nèi)膜癌與癌前病變的宮腔鏡特征

中國臺北的Hsuan Su教授聚焦于子宮內(nèi)膜癌與癌前病變的宮腔鏡形態(tài)特征，并結(jié)合大量圖像與視頻講述了如何在宮腔鏡下識別子宮內(nèi)膜癌/癌前病變的經(jīng)驗。

宮腔鏡能夠直視觀察子宮內(nèi)膜的病變與病灶形態(tài)特征，分辨正常內(nèi)膜與異常內(nèi)膜病灶，指導(dǎo)對病灶部位定位活檢并進行組織病理學(xué)檢查，為確定病灶性質(zhì)和提高診斷準確性提供依據(jù)。

Hsuan Su教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，講述了子宮內(nèi)膜癌的宮腔鏡圖像特征與診斷經(jīng)驗。通常情況下，正常子宮內(nèi)膜或良性增生的內(nèi)膜病灶，宮腔鏡下可見內(nèi)膜呈局灶樣隆起、表面光滑、色澤透明/半透明狀，可見排列規(guī)則、稀疏或稠密不等的腺體開口；而子宮內(nèi)膜癌或內(nèi)膜不典型增生病灶，宮腔鏡下看到的是局灶隆起的病灶表面粗糙，伴有壞死組織，病灶呈灰白色、不透明，最重要的是在病灶表面很難發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜腺體開口。

按照目前宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌的診斷分型，“腦回型”與“腎小球型”均為子宮內(nèi)膜癌病灶的特征改變。Hsuan Su教授通過視頻分別對兩種類型的病灶特征進行了講解，“腦回型”子宮內(nèi)膜癌病灶外觀多以息肉樣增生隆起為主，病灶表面可見粗大密集的異形血管，難以發(fā)現(xiàn)腺管開口，這種病灶形態(tài)特征所對應(yīng)的組織學(xué)表現(xiàn)多以高分化型膜癌多見；而“腎小球型”子宮內(nèi)膜癌病灶外觀粗糙，形態(tài)松散無規(guī)則，典型病灶可見粗大、裸露血管呈“螺旋狀”扭曲成團，其病灶形態(tài)特征在組織學(xué)上多數(shù)為中低分化型腺癌。

由于癌變內(nèi)膜病灶中布滿大量粗細不均和分布紊亂的異形血管，借助窄帶光成像技術(shù)（NBI）或SPECTRA成像技術(shù)，能夠清晰顯示病灶表面血管的形態(tài)分布，不僅如此，特殊光技術(shù)還能夠更清楚地顯示子宮內(nèi)膜腺體開口，對宮腔鏡下鑒別子宮內(nèi)膜病灶的性質(zhì)、指導(dǎo)定位活檢具有指導(dǎo)作用。

專家團隊

段華教授

醫(yī)學(xué)博士、二級教授、主任醫(yī)生、博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心主任

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會秘書長

北京醫(yī)學(xué)會婦科內(nèi)鏡學(xué)分會主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會副會長

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會婦科專業(yè)委員會主任委員

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生殖健康分會副主任委員

段華教授GCH 2021報道團隊成員：汪沙博士、李博涵博士、甘露博士、常亞楠博士、王祎祎博士、沈明虹博士、郭正晨博士、林琪博士、安圓圓博士、李曉博士、王思睿博士、李雅珠博士。

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