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繼在西班牙巴塞羅那舉行的全球?qū)m腔鏡大會(huì)（Global Congress on Hysteroscopy，GCH）2017和GCH 2019學(xué)術(shù)活動(dòng)取得巨大成功之后，第三屆全球?qū)m腔鏡大會(huì)（GCH 2021）以線上會(huì)議的形式正式開(kāi)啟。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院段華教授作為GCH亞太區(qū)主席、GCH學(xué)術(shù)委員會(huì)核心成員參與本屆大會(huì)。同時(shí)，段華教授受大會(huì)執(zhí)行委員會(huì)邀請(qǐng)，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)攜手婦產(chǎn)科在線負(fù)責(zé)本次大會(huì)的全程學(xué)術(shù)報(bào)道，為國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科同道帶來(lái)GCH大會(huì)的最新精彩內(nèi)容！

作者：段華教授GCH 2021報(bào)道團(tuán)隊(duì)（李博涵博士、汪沙博士、孫馥箐博士、甘露博士）

審核：段華教授

5月8日，GCH 2021學(xué)術(shù)年會(huì)第2日，大會(huì)專題報(bào)告二：子宮腔病變相關(guān)不孕的治療，報(bào)道內(nèi)容如下。

一、子宮肌瘤與生育的相關(guān)問(wèn)題與建議

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來(lái)自西班牙的Sergio Haimovich醫(yī)生聚焦子宮肌瘤的的臨床分型、對(duì)生育功能的影響及子宮肌瘤合并不孕的臨床處理建議，進(jìn)行了專題報(bào)告。

子宮肌瘤根據(jù)其與子宮壁的關(guān)系，分為肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤這三種，采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（the International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）的子宮肌瘤分型法（9型分類法）分為以下類型。0型：完全位于宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤；1型：肌瘤大部分位于宮腔內(nèi)，肌瘤位于肌壁間的部分≤50%；2型：肌壁間突向黏膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁間的部分＞50%；3型：肌瘤完全位于肌壁間，但其位置緊貼黏膜；4型：肌瘤完全位于肌壁間，既不靠近突向漿膜層又不突向黏膜層；5型：肌瘤突向漿膜，但位于肌壁間的部分≥50%；6型：肌瘤凸向漿膜，但位于肌壁間的部分＜50%；7型：有蒂的漿膜下肌瘤；8型：其他類型（特殊部位如宮頸、闊韌帶肌瘤）。其中，0型、1型、2型為黏膜下肌瘤的細(xì)化，有利于宮腔鏡手術(shù)方式的選擇及難易程度判定。

子宮肌瘤引起不孕的機(jī)制有如下幾個(gè)方面：（1）改變子宮局部解剖結(jié)構(gòu)，如子宮腔形態(tài)改變和輸卵管開(kāi)口阻塞等；（2）子宮功能性改變，如子宮異常收縮引起的子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)功能異常，子宮內(nèi)膜血流分布不均或慢性子宮內(nèi)膜炎等；（3）局部高雌激素環(huán)境影響子宮內(nèi)膜內(nèi)分泌功能；（4）局部炎癥因子釋放，通過(guò)旁分泌作用破壞子宮內(nèi)膜微環(huán)境。

子宮肌瘤的位置和大小會(huì)對(duì)生育有不同程度的影響。目前多項(xiàng)薈萃分析研究認(rèn)為，漿膜下肌瘤對(duì)生育無(wú)明顯影響，黏膜下肌瘤對(duì)生育有不利影響，可明顯降低接受輔助生殖技術(shù)患者的臨床妊娠率、植入率及活產(chǎn)率并增加流產(chǎn)率。而肌壁間肌瘤對(duì)生育的影響尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，肌壁間肌瘤對(duì)生育的影響取決于其與宮腔及內(nèi)膜的關(guān)系，認(rèn)為影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤會(huì)降低IVF患者的臨床妊娠率及活產(chǎn)率，并增加流產(chǎn)率，不影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤對(duì)生育影響小。但有學(xué)者得出相反的結(jié)論，認(rèn)為不影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤也會(huì)降低IVF患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，而且即使肌瘤不影響宮腔形態(tài)，如果肌瘤距內(nèi)膜＜5 mm也可影響輔助生殖技術(shù)的結(jié)局。關(guān)于肌瘤大小對(duì)生育的影響，有文獻(xiàn)指出，直徑＞4 cm的肌壁間肌瘤患者接受ART的活產(chǎn)率較直徑＜4 cm患者明顯降低；對(duì)直徑＞4 cm子宮肌瘤進(jìn)行手術(shù)干預(yù)從輔助生殖角度更有意義。

關(guān)于子宮肌瘤合并不孕患者的手術(shù)治療，2016年一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，黏膜下肌瘤或者＞4 cm肌壁間肌瘤，手術(shù)后可明顯改善患者生育能力。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，Sergio Haimovich醫(yī)生認(rèn)為，腔鏡或開(kāi)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)改善生育功能的效果相似，但更推薦進(jìn)行宮腔鏡/腹腔鏡手術(shù)以利于患者術(shù)后恢復(fù)。推薦黏膜下肌瘤患者進(jìn)行宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)，直徑＞4 cm的肌壁間肌瘤則行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。

最后，Sergio Haimovich醫(yī)生對(duì)子宮肌瘤合并不孕患者的臨床處理提出幾點(diǎn)建議：（1）任何直徑的黏膜下肌瘤（證據(jù)等級(jí)IIA）、直徑＞4 cm肌壁間肌瘤或3型子宮肌瘤（證據(jù)等級(jí)IIIC）均會(huì)影響生育及IVF結(jié)局；（2）漿膜下肌瘤對(duì)生育無(wú)明顯影響（證據(jù)等級(jí)IIID）；（3）對(duì)于黏膜下肌瘤或者＞4 cm肌壁間肌瘤患者，子宮肌瘤剔除手術(shù)可提高其生育能力；（4）手術(shù)方式建議選擇宮腔鏡或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。

二、子宮內(nèi)膜息肉與不孕癥

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來(lái)自美國(guó)新墨西哥州健康科學(xué)大學(xué)（University of New Mexico's Health Sciences）的Amy Garcia醫(yī)生圍繞子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致不孕癥的機(jī)制及其治療展開(kāi)探討。

子宮內(nèi)膜息肉是否會(huì)影響生育能力目前仍無(wú)定論。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)對(duì)提高不孕癥患者IVF-ET成功率的作用，目前仍存在一定的爭(zhēng)議。一項(xiàng)2005年的RCT研究認(rèn)為，切除子宮內(nèi)膜息肉可使人工授精的成功率提高2倍；而另兩項(xiàng)病例對(duì)照研究則認(rèn)為，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)并不能提高胚胎移植成功率。值得注意的是，在超過(guò)25%的子宮內(nèi)膜息肉患者中均合并不明原因的不孕癥。

子宮內(nèi)膜息肉影響受精卵著床的可能機(jī)制包括：（1）降低HOXA 10和HOXA 11這兩種反映子宮內(nèi)膜容受性的分子標(biāo)志物mRNA水平，影響受精卵著床下游靶基因B3整合素、Emx2表達(dá)；（2）激活子宮內(nèi)膜肥大細(xì)胞，導(dǎo)致組織胺、前列腺素、細(xì)胞因子、白細(xì)胞三烯釋放，影響精子運(yùn)輸和受精卵著床；（3）促進(jìn)胎盤(pán)糖蛋白表達(dá)，抑制精母細(xì)胞結(jié)合和NK細(xì)胞功能；（4）占位性病變影響宮腔容積。因此，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)以及IVF-ET在一定程度上均可以規(guī)避部分因子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致不孕癥的相關(guān)環(huán)節(jié)。

最后，Amy Garcia醫(yī)生指出，子宮內(nèi)膜息肉在不孕癥中的作用仍有許多未知之謎，有待進(jìn)一步深入研究；在門(mén)診手術(shù)室進(jìn)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是可行的，易于實(shí)施；對(duì)于合并子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥患者，在施行輔助生育治療之前，建議先行宮腔鏡手術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉。

三、宮腔鏡在子宮腺肌病合并不孕診治中的價(jià)值

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來(lái)自美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院的Keith Isaacson醫(yī)生圍繞子宮腺肌?。╝denomyosis, ADS）在不孕癥發(fā)生中的作用以及宮腔鏡在ADS合并不孕癥患者診斷和治療中的價(jià)值進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)分享。

ADS是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長(zhǎng)而產(chǎn)生的病變，可發(fā)生于超過(guò)10%的育齡期女性中，主要臨床表現(xiàn)包括盆腔痛、痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多和不孕癥。ADS的病理生理機(jī)制不清，缺乏特異性的診治方法，組織病理學(xué)是診斷ADS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

Keith Isaacson醫(yī)生結(jié)合兩項(xiàng)病例對(duì)照研究對(duì)ADS在不孕癥中的作用進(jìn)行了探討。一項(xiàng)2004年的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在同時(shí)合并ADS和子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）的狒狒中原發(fā)不孕優(yōu)勢(shì)比（OR）為31.5，罹患ADS的狒狒中原發(fā)不孕OR為20.6，而EMs的狒狒中原發(fā)不孕OR僅為3.6，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究提示ADS與原發(fā)不孕密切相關(guān)。另一項(xiàng)2014年的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，有生育要求的深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）患者妊娠率為43.0%（74/172），而在DIE合并ADS的患者中，妊娠率明顯下降，為11.9%（7/59）；與單純DIE患者相比，合并子宮腺肌病的DIE患者生育力下降68%。

ADS在宮腔鏡下的特異性改變近年來(lái)逐漸被認(rèn)識(shí)，依據(jù)子宮腺肌病的病變類型及臨床表現(xiàn)不同，宮腔鏡下的病變形態(tài)各異，有些ADS患者宮腔內(nèi)并無(wú)特殊表現(xiàn)、有些病變較為細(xì)微、有些病變比較特異而典型，需在宮腔鏡下仔細(xì)分辨。子宮腺肌病宮腔鏡下的特異性改變包括：宮腔形態(tài)改變伴有內(nèi)膜缺陷/內(nèi)陷以及子宮內(nèi)膜局部存在充滿異位內(nèi)膜組織和血性液體的紫藍(lán)色斑點(diǎn)（囊性出血性病灶）；非特異性改變包括：子宮內(nèi)膜炎癥性改變（內(nèi)膜呈草莓樣外觀）以及局部血管異常改變。當(dāng)上述宮腔鏡表現(xiàn)缺失時(shí)，并不能除外子宮腺肌病，需要進(jìn)一步通過(guò)婦科超聲或MRI 檢查明確診斷。此外，在宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)子宮肌層中存在充滿血性液體的微囊腔，亦可以使用環(huán)狀電極切除病灶，通過(guò)病理檢查明確診斷。

改善ADS患者生育功能的治療措施包括：（1）應(yīng)用GnRHa治療；（2）輔助生殖技術(shù)（ART）；（3）手術(shù)切除病灶，包括腹腔鏡下完全或部分病灶切除術(shù)，對(duì)于接近宮腔的局限性腺肌病灶，亦可以嘗試通過(guò)宮腔鏡雙極電切系統(tǒng)進(jìn)行病灶切除，但仍需要高質(zhì)量的研究證實(shí)其有效性；（4）病灶消融術(shù)，包括射頻和HIFU技術(shù)。

研究發(fā)現(xiàn)，不同的ADS保留生育功能手術(shù)的術(shù)后妊娠率存在一定的差異。完全性病灶切除者妊娠率為60%（89/147例）；部分病灶切除者妊娠率47%（15/32例）。一項(xiàng)日本的研究統(tǒng)計(jì)了自1990年以來(lái)2365例接受子宮腺肌瘤挖除術(shù)的患者，術(shù)后397例患者妊娠，其中84.89%患者成功分娩，但是6%患者發(fā)生子宮破裂。在2017年一項(xiàng)薈萃分析中，1398例患者接受子宮腺肌瘤挖除術(shù)，術(shù)后75%患者痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多癥狀改善，75%患者妊娠。此外，對(duì)于合并不孕癥的ADS患者而言，年齡小于39歲者接受子宮腺肌瘤挖除術(shù)后獲益最大，其術(shù)后臨床妊娠率顯著高于40歲以上的患者（41.3% vs. 3.7%）。

專家團(tuán)隊(duì)

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