2020年11月3-6日（巴黎時(shí)間），第六屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會(huì)（SEUD）年會(huì)以線上會(huì)議的形式舉辦。本次SEUD線上學(xué)術(shù)周聚焦子宮內(nèi)膜異位癥與子宮疾病的藥物治療和手術(shù)治療的最新進(jìn)展，圍繞子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌病和異常子宮出血等話題，設(shè)置了全體會(huì)議、主旨報(bào)告、專題研討會(huì)和精選自由交流環(huán)節(jié)供大家學(xué)習(xí)討論。

婦產(chǎn)科在線(www.peanutsfamily.cn)是中國(guó)最具影響力的婦產(chǎn)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)媒體與服務(wù)平臺(tái)之一，益普生(IPSEN)是致力于學(xué)術(shù)交流的跨國(guó)醫(yī)藥企業(yè)！自2018年起，我們已經(jīng)連續(xù)2年攜手，為大家全程報(bào)道了第四屆和第五屆SEUD年會(huì)，今年是我們第三次攜手為大家?guī)?lái)第六屆SEUD年會(huì)的精彩報(bào)道。 本文中我們邀請(qǐng)到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)科醫(yī)院段華教授解讀子宮內(nèi)膜異位癥生育力保護(hù)措施，分享內(nèi)異癥手術(shù)前后GnRHa的應(yīng)用策略。

1.婦產(chǎn)科在線：段教授，您好！2020年第6屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病學(xué)會(huì)大會(huì)(SEUD)正在召開(kāi)。本屆會(huì)議以線上形式、跨越國(guó)際對(duì)“子宮內(nèi)膜異位癥與子宮疾病的藥物治療和手術(shù)治療的最新進(jìn)展”展開(kāi)深入交流、探討，請(qǐng)您談?wù)剬?duì)本屆會(huì)議的感受？

段華教授：2020年，全世界許多國(guó)家遭遇了前所未有的新冠肺炎突發(fā)侵襲，疫情給多國(guó)人民的生命安全和經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來(lái)了災(zāi)難性沖擊。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)疫情尚未完全消除，國(guó)外疫情仍在持續(xù)蔓延。嚴(yán)峻形勢(shì)之下，本屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病學(xué)會(huì)大會(huì)(SEUD)能夠以網(wǎng)絡(luò)形式展開(kāi)，一方面得益于世界各國(guó)人民共同抗擊疫情和奮戰(zhàn)在抗疫一線的醫(yī)護(hù)人員的艱苦努力；同時(shí)，也是全球婦產(chǎn)科同道和專注子宮內(nèi)膜異位癥與子宮疾病研究人員的共同心聲，很珍惜這次網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，也很享受所有參會(huì)專家們的經(jīng)驗(yàn)交流與成果分享。

一年一度的學(xué)術(shù)盛宴不僅給我們帶來(lái)了內(nèi)異癥和子宮疾病研究的新理念、新視角、新方法和新成果，更是更新完善了與內(nèi)異癥和子宮疾病相關(guān)的知識(shí)內(nèi)涵。藥物與手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮疾病臨床治療的主要方法與手段，二者各具優(yōu)勢(shì)、缺一不可，作為臨床醫(yī)生，我們希望不斷學(xué)習(xí)和掌握該領(lǐng)域治療的突破性手術(shù)方法，不斷轉(zhuǎn)化臨床的新型藥物，能夠使子宮內(nèi)膜異位癥和子宮疾病治療更安全、更高效，造福廣大病患。

2.婦產(chǎn)科在線：子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)且多發(fā)的婦科疾病，且近年來(lái)，發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，您曾形象的稱它為“盆腔內(nèi)的沙塵暴”。請(qǐng)您談?wù)勛訉m內(nèi)膜異位癥的女性生育力的主要影響有哪些？

段華教授：子宮內(nèi)膜異位癥是嚴(yán)重影響女性身體健康和生活質(zhì)量的婦科常見(jiàn)疾病，尤其在育齡女性中發(fā)病率達(dá)到10％~15％，在不孕癥女性中發(fā)病率更是高達(dá)35％~50％，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響女性生育功能與生活質(zhì)量的常見(jiàn)多發(fā)疾病，內(nèi)異癥對(duì)女性生育力的影響是多方面的，歸納起來(lái)主要體現(xiàn)在：（1）內(nèi)異病灶引起盆腔器官?gòu)V泛而嚴(yán)重的粘連，破壞盆腹腔正常解剖學(xué)形態(tài)并影響其功能；（2）內(nèi)異癥患者盆腹腔液中炎癥因子與各類細(xì)胞因子破壞了盆腔內(nèi)環(huán)境，使排卵功能障礙與輸卵管拾卵能力降低；（3）子宮內(nèi)膜異位囊腫致使卵巢功能受損卵巢儲(chǔ)備降低；（4）內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率增加、子宮腔內(nèi)環(huán)境破壞以及子宮內(nèi)膜容受性降低；（5）內(nèi)異癥患者由于性交痛，致使性生活頻率減少等等均可能成為內(nèi)異癥患者不孕的危險(xiǎn)因素；除此以外，內(nèi)異癥患者行輔助生殖治療的成功率也顯著降低，研究發(fā)現(xiàn)III-IV期內(nèi)異癥患者胚胎著床率和臨床妊娠率下降約21％左右；不僅如此，內(nèi)異癥患者即使妊娠，異常激活的免疫炎癥狀態(tài)可能使內(nèi)異癥患者胎盤(pán)滋養(yǎng)層與蛻膜功能異常，易發(fā)生胎膜早破，誘發(fā)早產(chǎn)、死產(chǎn)；而內(nèi)異癥患者存在的孕激素抵抗及子宮內(nèi)膜容受性下降亦會(huì)影響胎盤(pán)形成，使前置胎盤(pán)、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.婦產(chǎn)科在線：目前，子宮內(nèi)膜異位癥的理想的治療方法就是手術(shù)，那么，在手術(shù)過(guò)程及手術(shù)前后，有哪些方法或措施可以幫助臨床更好的保護(hù)患者的生育力呢？

段華教授：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是內(nèi)異癥患者的首選診療方法，手術(shù)能夠獲取組織學(xué)證據(jù)進(jìn)行明確診斷，了解病變范圍與程度進(jìn)行分期，并進(jìn)行相應(yīng)病灶處理，例如手術(shù)中分離粘連組織、剝除內(nèi)異癥囊腫、恢復(fù)解剖學(xué)形態(tài)和改善盆腔內(nèi)環(huán)境等，但是，手術(shù)是有創(chuàng)診療，手術(shù)在切除病灶組織的同時(shí)也可能造成對(duì)正常組織的損傷，因此，強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥手術(shù)的規(guī)范化，就是為了保護(hù)患者的生育力。本次會(huì)議交流內(nèi)容也提到了對(duì)不同類型的EMs的手術(shù)治療應(yīng)各有側(cè)重：

（1）對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，應(yīng)盡可能減少電能量器械的使用，采用壓迫或縫合止血；手術(shù)切口應(yīng)盡量避開(kāi)卵巢門(mén)以免損傷卵巢血供；避免長(zhǎng)時(shí)間大面積電凝卵巢床并由此造成的卵巢功能損傷；同時(shí)應(yīng)完整鈍性剝離囊腫并盡可能多地保留正常卵巢組織。

（2）對(duì)于深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥，因內(nèi)膜組織浸潤(rùn)較深，常導(dǎo)致組織間致密粘連、周圍解剖結(jié)構(gòu)失常，術(shù)前應(yīng)結(jié)合婦科檢查、 影像學(xué)檢查綜合評(píng)估患者盆腔情況，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)盡可能保證病灶切除的完整性、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；必要時(shí)聯(lián)合多學(xué)科施術(shù)最大程度地保護(hù)患者生育力。（3）對(duì)于腹膜型內(nèi)異癥，由于早期病灶不典型，主要強(qiáng)調(diào)手術(shù)過(guò)程中探查病灶的重要性。

4.婦產(chǎn)科在線：GnRHa被稱作是治療內(nèi)異癥最有效的藥物，與手術(shù)聯(lián)合，不僅降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，還可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)您結(jié)合您的臨床經(jīng)驗(yàn)及目前治療進(jìn)展，談?wù)勱P(guān)于內(nèi)異癥手術(shù)前后應(yīng)用GnRHa的策略、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)？

段華教授：促性腺激素釋放激素（GnRH）是下丘腦分泌的10肽激素，臨床使用的 GnRHa即促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，是改變了GnRH第6位和第10位的氨基酸，其活性為天然GnRH的50～100倍。當(dāng)GnRHa持續(xù)作用后，垂體會(huì)脫敏產(chǎn)生降調(diào)節(jié)，導(dǎo)致卵巢合成雌孕激素減少近似于絕經(jīng)期或手術(shù)去勢(shì)水平。因此，GnRHa長(zhǎng)期使用可治療或緩解包括內(nèi)異癥在內(nèi)的多種性激素依賴性婦科疾病。

內(nèi)異癥作為婦科常見(jiàn)的雌激素依賴性疾病，目前是GnRHa應(yīng)用最多的疾病領(lǐng)域。曲普瑞林是我們?cè)谂R床最早開(kāi)始使用的GnRHa，1997年在中國(guó)上市后臨床應(yīng)用已20余年，臨床積累了非常豐富的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。目前GnRHa用于治療內(nèi)異癥有多種劑型，在選用不同劑型的GnRHa時(shí)，應(yīng)考慮給藥途徑、保存條件及患者的接受程度等。

目前的共識(shí)是，長(zhǎng)期應(yīng)用GnRHa可顯著緩解內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛并延緩保守性手術(shù)后疼痛及卵巢EMs囊腫復(fù)發(fā)；同時(shí)，對(duì)于Ⅲ期以上的重度內(nèi)異癥， GnRHa可作為術(shù)后先期治療，進(jìn)一步“減滅”病灶，然后再序貫口服避孕藥或孕激素類藥物等進(jìn)行長(zhǎng)期管理。不僅如此，內(nèi)異癥合并不孕患者在接受 IVF治療時(shí)使用GnRHa預(yù)處理也可以使妊娠率增加。中國(guó)《促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮平滑肌瘤治療中的應(yīng)用專家意見(jiàn)》中也推薦了內(nèi)異癥患者在IVF或ICSI之前可以給予3個(gè)月的GnRHa治療。

值得注意的是GnRHa長(zhǎng)期使用導(dǎo)致的低雌激素癥狀，主要包括圍絕經(jīng)期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲缺乏、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙以及骨密度減低等。研究報(bào)道GnRHa應(yīng)用6個(gè)月以上，可致平均骨質(zhì)丟失達(dá)4%～6%。因此，我國(guó)2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中指出，GnRHa用藥過(guò)程中應(yīng)注意適時(shí)“反向添加”，使體內(nèi)雌激素水平維持在既不影響GnRHa的治療效果，又可減輕副作用的范圍。但是，目前關(guān)于何時(shí)開(kāi)始反向添加尚無(wú)定論，而國(guó)外一些研究和指南推薦GnRH-a治療開(kāi)始后立即給予反向添加。關(guān)于GnRHa的治療周期，我國(guó)指南目前認(rèn)為反向添加可以延長(zhǎng)GnRHa的使用時(shí)間（>6個(gè)月），有條件者最好監(jiān)測(cè)雌激素水平。

此次SEUD大會(huì)上，意大利Felice Petraglia教授系統(tǒng)分享了內(nèi)異癥的新型治療藥物進(jìn)展。其中，數(shù)個(gè)多中心II-III期臨床隨機(jī)雙盲對(duì)照研究表明，新型的口服、非肽類GnRH受體拮抗劑 如elagolix（艾拉戈克）、Relugolix (瑞盧戈利)、Linzagolix(林扎戈利)可以減輕內(nèi)異癥相關(guān)盆腔疼痛并改善痛經(jīng)，可實(shí)現(xiàn)與GnRHa相當(dāng)?shù)寞熜Вw上患者耐受性更好。尤其是Linzagolix，抑制血清雌激素分泌亦呈劑量依賴性，但整體對(duì)骨密度影響小，50mg/d和75mg/d劑量組證實(shí)患者的平均骨密度（BMD）丟失在用藥24周時(shí)<1%（低于GnRHa的平均骨密度丟失4%~6%）。

總之，雖然目前手術(shù)治療的方式有很多種，但是由于子宮內(nèi)膜異位癥高度變化的表型，術(shù)后聯(lián)合藥物治療至關(guān)重要。傳統(tǒng)藥物聯(lián)合治療可以查漏補(bǔ)缺，揚(yáng)長(zhǎng)避短。新型藥物雖然還在試驗(yàn)階段，有待進(jìn)一步臨床運(yùn)用，但這已經(jīng)給EMs的治療注入了新鮮的血液。無(wú)論哪種治療方式，都需要重視精準(zhǔn)治療和個(gè)體化治療在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用。隨著我們對(duì)EMs基礎(chǔ)知識(shí)的加深，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，我們可以針對(duì)患者的具體實(shí)際情況，開(kāi)發(fā)出靶向針對(duì)EMs的安全有效的個(gè)體化治療藥物。

段華教授，醫(yī)學(xué)博士、二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心主任，首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)主任委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生殖健康分會(huì)副主任委員。

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DIP-CN-003304 2020/11/16