子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥）具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）通過(guò)下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性“藥物去勢(shì)”及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，使術(shù)后殘存的微小病變或一些潛在的肉眼難及的病灶得到抑制、萎縮及退化，以達(dá)到預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)的目的，因此內(nèi)異癥術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療被臨床廣泛應(yīng)用。根據(jù)患者的具體情況，GnRH-a總共注射3-6次，每28天注射一次。在GnRH-a治療期間定期門(mén)診隨訪中，對(duì)觀察療效、確定停藥時(shí)間和下一步治療方案，以及常見(jiàn)的不良反應(yīng)均有重要作用。但是，在目前嚴(yán)峻的新冠病毒肺炎防疫期間，外出活動(dòng)包括醫(yī)院就診存在一定風(fēng)險(xiǎn)，為此，為了方便患者管理，借助本文回答治療過(guò)程中遇到的一些問(wèn)題。

問(wèn)題一：長(zhǎng)期（超過(guò)3個(gè)月）的GnRH-a治療出現(xiàn)絕經(jīng)樣癥狀，包括潮熱、盜汗、乏力、失眠、煩躁、骨關(guān)節(jié)疼痛等不適

不用擔(dān)心，這些癥狀是由于藥物去勢(shì)導(dǎo)致的圍絕經(jīng)癥狀，在GnRH-a治療停止后1－2月隨著雌激素水平的恢復(fù)而逐漸消失，因此，對(duì)于治療周期不到3個(gè)月，且可以耐受這些癥狀的內(nèi)異癥患者無(wú)需特殊處理；但是對(duì)于無(wú)法忍耐這樣的癥狀者，或GnRH-a治療需要6個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間者，需要補(bǔ)充少量雌激素來(lái)緩解癥狀，預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間低雌激素導(dǎo)致的骨量丟失，這樣的治療有個(gè)特殊的稱(chēng)呼——反向添加（add-back）治療，反向添加治療指將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)而又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍（血雌二醇水平在30-50pg/ml之間）。目前常用的GnRH-a反向添加治療的藥物有替勃龍每天口服1.25mg-2.5mg、或補(bǔ)佳樂(lè)0.5-1mg/d＋醋酸甲羥孕酮2-4mg/d、或雌二醇屈諾酮1片／d、或中藥坤泰膠囊3片／次，每日三次、或黑升麻異丙醇萃取物（莉芙敏）1片／次，每日2次等。反向添加治療一般在第二次注射GnRH-a時(shí)開(kāi)始服用，直至最后一針GnRH-a后4周左右停止，或者在注射GnRH-a后出現(xiàn)以上癥狀后開(kāi)始服用。一般來(lái)說(shuō)，反向添加治療后一周內(nèi)以上癥狀緩解，若服藥半月癥狀無(wú)緩解或加重，可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量或者更換藥物。理想的反向添加治療是緩解以上圍絕經(jīng)癥狀且無(wú)陰道出血。在反向添加治療同時(shí)要補(bǔ)充鈣劑，適度的運(yùn)動(dòng)也是必要的。

問(wèn)題二：GnRH-a治療的另一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題是陰道出血

注射GnRH-a后有個(gè)短暫的FSH和LH升高的反跳，即點(diǎn)火效應(yīng)（flare up），由此發(fā)生的激素波動(dòng)導(dǎo)致月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則出血等癥狀，待GnRH-a持續(xù)作用，使垂體的GnRH受體被全部占滿(mǎn)或耗盡，發(fā)生垂體脫敏，使FSH和LH分泌減少，導(dǎo)致卵巢性激素分泌明顯下降，陰道不規(guī)則流血?jiǎng)t隨之自行停止，少數(shù)患者可能持續(xù)到第二次注射GnRH-a后。如果陰道流血較多，可予氨甲環(huán)酸等止血藥對(duì)癥處理。

問(wèn)題三：GnRH-a治療是3個(gè)月還是6個(gè)月？

一般來(lái)說(shuō)，輕度內(nèi)異癥、卵巢宮內(nèi)膜囊腫患者的GnRH-a治療為3個(gè)月，對(duì)于中重度內(nèi)異癥、深部?jī)?nèi)異癥、以及腺肌癥患者，GnRH-a治療往往需要6個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間，具體到每位患者的GnRH-a治療時(shí)間，應(yīng)在治療3月時(shí)根據(jù)患者臨床癥狀、體征和輔助檢查如B超／MRI來(lái)評(píng)估確定。為了保證治療的順利進(jìn)行，增加患者對(duì)藥物的耐受性和生活質(zhì)量，反向添加治療尤為重要，GnRH-a聯(lián)合反向添加治療可以延長(zhǎng)GnRH-a的治療時(shí)間，達(dá)到緩解疼痛、縮小病灶、預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

黃薇

醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任，四川?。ㄕW(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人。中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科內(nèi)分泌培訓(xùn)委員會(huì)副主任委員；四川省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育專(zhuān)委會(huì)主任委員；成都醫(yī)學(xué)會(huì)生殖內(nèi)分泌專(zhuān)委會(huì)主任委員等。 《中華婦產(chǎn)科雜志》、《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》、《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》、《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》、《微創(chuàng)外科雜志》、《實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志（電子版）》等雜志常務(wù)編委和編委。

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DR-CN-000387 2020/02/22