歐洲婦科手術(shù)協(xié)會科學(xué)顧問 Vasilis Tanos

1、問：新技術(shù)，新跡象，是宮腔鏡技術(shù)的革命性變化嗎?

答：目前，宮腔鏡技術(shù)在鏡體、器械、膨?qū)m設(shè)備以及培訓(xùn)和教育領(lǐng)域都有一定的發(fā)展。宮腔鏡技術(shù)作為一種手術(shù)方式在醫(yī)療領(lǐng)域中越來越流行，雖然我不能確定有多少婦產(chǎn)科同僚了解宮腔鏡技術(shù)對子宮內(nèi)膜和子宮肌層疾病的診斷和治療的重要性。但在我個人看來，由于宮腔鏡技術(shù)診斷的準(zhǔn)確性和安全性，以及低成本等特點，門診宮腔鏡檢查應(yīng)取代D&C，成為研究子宮內(nèi)膜病變及癥狀的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。一次性外鞘的出現(xiàn)，宮腔鏡技術(shù)與手機(jī)相連將會進(jìn)一步發(fā)展，診斷性宮腔鏡技術(shù)將更加簡單化。今天，直徑較小的宮腔鏡更容易直接進(jìn)入宮腔，將子宮穿孔的風(fēng)險降到最低。自動控制膨?qū)m壓力，使診斷性宮腔鏡及手術(shù)宮腔鏡具有非常低的宮腔壓力，從而確?；颊叩陌踩瑢⑴?qū)m液體進(jìn)入血管內(nèi)的風(fēng)險降至最低。宮腔鏡檢查中聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)，宮腔鏡對比超聲檢查已經(jīng)被證明有助于診斷子宮肌層和子宮內(nèi)膜下疾病，術(shù)中引導(dǎo)宮腔鏡至輸卵管開口以及測量宮腔至子宮漿膜層邊緣之間的距離。宮腔鏡技術(shù)治療的進(jìn)步與診治疾病范圍也在不斷探索和發(fā)展之中。宮腔鏡技術(shù)目前正在加速發(fā)展，主要由專業(yè)協(xié)會和行業(yè)提供指導(dǎo)。

2、問：在您看來，宮腔鏡粉碎器是電切鏡的終點嗎?

答：宮腔鏡刨削及粉碎器是非常重要的器械，可以縮短宮腔鏡子宮肌瘤手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。這是宮腔鏡技術(shù)發(fā)展的一部分。根據(jù)NICE的報告，因為手術(shù)視野清晰，且碎片能夠快速排出，宮腔鏡粉碎器提高了手術(shù)病人的安全性。然而，宮腔鏡刨削和粉碎器目前尚不具備止血功能，各種病變的治療方法仍在研究當(dāng)中。雙極電切鏡也是每個宮腔鏡醫(yī)師的重要工具，它具有巨大的能量切割能力，通過使用冷的尖端可以分離和撬動像肌瘤一樣的腫物。而且，電切鏡有多種用途，性價比高。如果刨削和粉碎器具有額外的切割能力，像電切鏡一樣能夠進(jìn)行切割和止血，將會吸引更多的外科醫(yī)生使用它們。

3、問：宮腔鏡技術(shù)發(fā)展到極限了嗎?

答：宮腔鏡技術(shù)是一種單一的、小孔入路的內(nèi)鏡技術(shù)。診斷學(xué)宮腔鏡和手術(shù)醫(yī)生間的診斷存在巨大的變異性，致使它成為一種困難的微創(chuàng)手術(shù)。由于放大鏡的微型化，三維宮腔鏡似乎很難實現(xiàn)。子宮在正常生理狀態(tài)下，子宮前壁和后壁是平坦、互相靠近的，僅隔著子宮內(nèi)膜。事實上，我們使用膨?qū)m介質(zhì)，即使宮腔壓力較低，也會改變子宮內(nèi)膜的外觀，只要膨?qū)m壓力繼續(xù)增加，這些形態(tài)的變化就會繼續(xù)。在我看來，診斷性宮腔鏡已經(jīng)走到死胡同，也許可以開始考慮其他的方法進(jìn)行診斷，比如在不干擾子宮內(nèi)膜的情況下，月經(jīng)周期中可使用其他的方法原位查看子宮內(nèi)膜。在宮腔鏡手術(shù)中，最具挑戰(zhàn)性的是控制宮內(nèi)壓力和避免膨?qū)m液體進(jìn)入血管內(nèi)，以及液體超負(fù)荷綜合征。關(guān)于子宮肌層、結(jié)合帶子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜作為液體屏障的解剖結(jié)構(gòu)和功能，以及與宮內(nèi)壓力波動、液體滲透和血液滲透壓關(guān)系，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步的了解和研究。

4、問：胚胎鏡是宮腔鏡未充分利用的指征嗎?

答： 宮腔胚胎鏡(HEpy)可用于對自發(fā)性流產(chǎn)(SM)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RPL)的胚胎進(jìn)行就地活檢。這種對流產(chǎn)胚胎的活檢可以提供有關(guān)其形態(tài)學(xué)有用的信息以排除其解剖缺陷。此外，在直視下采集胚胎有助于準(zhǔn)確地進(jìn)行核型分析。在我們的前瞻性研究中分析了自發(fā)性流產(chǎn)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因。采用宮腔鏡技術(shù)，使用2.9mm-5mm的宮腔鏡、5Fr宮腔鏡抓鉗、剪刀，生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，進(jìn)行胚胎活檢。胚胎的形態(tài)學(xué)結(jié)果與遺傳結(jié)果相關(guān)，并與上一次流產(chǎn)患者的診斷和治療結(jié)果相比較，在自發(fā)性流產(chǎn)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中診斷為染色體異常的占70%，而形態(tài)缺陷所占的比例分別是51%和15.7%。宮腔胚胎鏡未能明確病因的病例占自發(fā)性流產(chǎn)病的10.6%，占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因的5.9%。因此，胚胎鏡對于確診早期自發(fā)性流產(chǎn)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因似乎是一種有價值的方法。

5、問：協(xié)會在培訓(xùn)年輕和不年輕的醫(yī)生方面的作用是什么?

答：自2008年以來，歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會和歐洲婦科手術(shù)協(xié)會已經(jīng)建立了一個針對腹腔鏡和宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的有效的培訓(xùn)和評估系統(tǒng)——婦科內(nèi)鏡手術(shù)教育與評估(Gynaecological Endoscopic Surgery Education and Assessment，GESEA)項目。其他專業(yè)協(xié)會也嘗試在管理信息系統(tǒng)中開設(shè)各種課程。然而，交通、住宿、注冊費和休假等因素是大多數(shù)年輕醫(yī)生參加這些課程的主要障礙。在舉辦全國學(xué)習(xí)班時，行業(yè)和協(xié)會經(jīng)經(jīng)常在經(jīng)濟(jì)上對微創(chuàng)手術(shù)感興趣的婦科醫(yī)生予以幫助，以示鼓勵。在我看來，宮腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)應(yīng)當(dāng)是住院醫(yī)師課程的必修部分。盲刮診斷性差，應(yīng)該被門診宮腔鏡所取代。

婦科內(nèi)鏡手術(shù)教育與評估課程目前有10個認(rèn)證中心。我們的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺超過10000名注冊者，迄今為止發(fā)布的測試報告顯示總?cè)藬?shù)是11250名，被認(rèn)證的超過2000名，并代表了76個國家。

6、問：對剛開始從事外科工作的年輕醫(yī)生您有什么建議嗎?

答：患者的安全和手術(shù)結(jié)果良好應(yīng)該是一個外科醫(yī)生成功的基石。宮腔鏡手術(shù)的大多數(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)防的。受教程度和良好的培訓(xùn)是年輕和經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生減少手術(shù)并發(fā)癥的重要因素。最近的循證研究表明，一定的手術(shù)練習(xí)和宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)可以提高年輕和經(jīng)驗豐富醫(yī)生的手術(shù)技巧，這比傳統(tǒng)一對一的方法更有效。即使是較大的宮腔鏡手術(shù)，絕大多數(shù)的患者宮腔鏡術(shù)后30分鐘感覺良好（術(shù)后疼痛劇烈及（或）心血管癥狀可能提示并發(fā)癥）。