【專家簡介】張師前，博士，教授，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀科技工作者，山東省人民政府婦女兒童智庫專家、山東省優(yōu)秀科技工作者，國家衛(wèi)計委?醫(yī)學(xué)參考報婦產(chǎn)科頻道執(zhí)行主編，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會腫瘤生殖學(xué)分會侯任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)婦科腫瘤專業(yè)委員會主任委員，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會副主任委員，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委員會常委暨宮頸病變分會副主任委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會婦科腫瘤專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國老年醫(yī)學(xué)會婦科分會常務(wù)委員，山東省疼痛醫(yī)學(xué)會副會長、婦產(chǎn)科專業(yè)委員會主任委員，山東省婦科腫瘤康復(fù)分會主任委員，山東省老年醫(yī)學(xué)會婦科專業(yè)委員會主任委員，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦科腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，山東省抗癌協(xié)會理事、婦科腫瘤分會副主任委員，山東省醫(yī)師協(xié)會《醫(yī)師論壇?當(dāng)代婦產(chǎn)科》副總編，《婦產(chǎn)與遺傳》常務(wù)編委、《Obstet Gynecol》中文版、《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》等編委。參與國家自然基金2項，主持山東省自然科學(xué)基金等省部級科研課題4項，近5年發(fā)表學(xué)術(shù)論文60余篇。主編國家“十.五”“十一.五”“十二.五” 中華醫(yī)學(xué)會規(guī)劃視聽教材11部，參編專業(yè)著作9部。獲省部級、廳局級技進步獎15項。參與制定國家婦產(chǎn)科領(lǐng)域的專家共識或指南11項。運營專業(yè)微信服務(wù)號：張師前。

一、一期中低危子宮內(nèi)膜癌的治療方法

張師前教授：目前引入國內(nèi)的相關(guān)指南指出，小于2cm,位于淺肌層，呈中高分化的低危子宮內(nèi)膜癌患者可不進行淋巴結(jié)切除，但實際情況是部分患者有較低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率。子宮內(nèi)膜癌治療指南的制定均來源于RCT的依據(jù)，不同指南的文獻依據(jù)基本一致，但不同社團對文獻的理解不同，因而對于中高?；颊呤中g(shù)后處理方案也有所不同。如：FIGO2018年指出，對中高?；颊叩暮罄m(xù)治療，如果判定為一期中高危的患者，建議做觀察或陰道后裝放療或盆腔外照射療，不采用化療；NCCN2019指南則去除了腫瘤大小2cm這一高危因素，不將大于2cm作為高位因素之一，現(xiàn)高危因素只有深度大于1/2、分化程度差、血管脈管間隙陽性三種，后續(xù)治療是觀察或陰道后裝放療加（或）盆腔外照射療；ESMO和ESGO內(nèi)容相對更詳細嚴謹，包含了年齡、腫瘤大小、血管脈管間隙、浸潤深度等高危因素，提出采用陰道后裝放療和盆腔外照射療。以上指南均沒有提出一期中高危的患者需要化療，但臨床中有部分醫(yī)生在手術(shù)后放療過渡期會采取化療，其治療依據(jù)是 JSGO（日本婦科腫瘤學(xué)會）的三個RCT 實驗結(jié)果，其推薦使用鉑類和阿霉素或鉑類聯(lián)合紫杉醇進行治療，JSGO對中危組患者推薦化療，低危組也是不推薦。

對于不同的學(xué)術(shù)組織，一期中高危子宮內(nèi)膜癌的治療指南幾乎是一致的，但是否采用化療分歧雖然不大，但具體到臨床工作，則需要考慮腫瘤是全身性疾病的問題，有研究對部分一期子宮內(nèi)膜癌患者做外周ctDNA時發(fā)現(xiàn)循環(huán)中有癌細胞的存在，所以對于一期中高危患者是否采用化療還需要進一步的臨床實驗。就目前形勢來說，主流指南推薦不化療，但仍有個別組織推薦，這體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的不確定性。我認為在有指南的前提下，我們既要依靠指南、依賴指南，也要靈活運用指南。

二、化療用藥選擇

張師前教授：日本指南推薦使用鉑類聯(lián)合阿霉素、鉑類聯(lián)合紫杉醇，甚至聯(lián)合阿霉素或環(huán)磷酰胺等化療藥物。這些方案孰優(yōu)孰劣目前仍不清楚，所以如果要選擇化療，仍要按照傳統(tǒng)的方案，以鉑類聯(lián)合阿霉素治療為主，但要強調(diào)的是必須建立嚴格的界定。對于一期中高危的患者，特別是低分化的患者，化療有理論學(xué)的基礎(chǔ)，但臨床中的應(yīng)用結(jié)果如何尚待觀察。此外，傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)二分類法，隨著對分子生物學(xué)的認識，或可被分子分型所取代，精確的分子分型的意義在于，基因組信息可以為疾病篩查以及早期監(jiān)測提供關(guān)鍵信息；全面了解子宮內(nèi)膜癌：將基因組學(xué)與臨床病理特點結(jié)合，在發(fā)病機制方面深入理解子宮內(nèi)膜癌；指導(dǎo)靶向治療；有助于鑒別診斷：如高級別子宮內(nèi)膜癌與漿液性癌的鑒別；完善子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后信息；為術(shù)后輔助放化療的實施提供參考信息。為此，子宮內(nèi)膜癌的臨床研究任重道遠，需進行多中心的觀察、臨床研究，可能會給化療帶來機會，也可能會使部分患者通過化療受益。

三、化療并發(fā)癥的影響

張師前教授：化療是一把雙刃劍，在治療的同時也會帶來不良反應(yīng)，影響病人的生活質(zhì)量，特別是骨髓抑制、胃腸道的反應(yīng)、脫發(fā)等。在臨床中患者家屬往往只關(guān)注患者切身體驗，不重視化療的遠期貢獻，但醫(yī)生更關(guān)注化療對人體疾病的總體影響。如果子宮內(nèi)膜癌患者具有化療的指征，醫(yī)生應(yīng)將副作用控制到最低，同時，規(guī)范的、足量的、足周期的應(yīng)用化療，作為子宮內(nèi)膜癌補充治療的重要手段。

化療的副作用是可逆的、暫時的。臨床中多見的副作用可通過藥物、康復(fù)治療等方法解決。因此，化療的副作用不是臨床醫(yī)生關(guān)注的第一要素，重要的是化療帶來的長久獲益，但還需重視持續(xù)時間長的并發(fā)癥，如：手足綜合征（HFS）、外周神經(jīng)末梢病變等癥狀，均可能給患者帶來長久的影響，所以說化療要規(guī)范、足量，但不能濫用。

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