婦科惡性腫瘤淋巴結切除的適應證與爭議

對于實體瘤來講，淋巴結切除是手術的一個重要組成部分，因為淋巴結轉移是多種腫瘤的主要轉移途徑。在上個世紀甚至是更早之前，有國外學者提出，可通過淋巴的切除來阻斷對腫瘤的轉移。對于婦科惡性腫瘤淋巴結切除來說，淋巴結切除始于19世紀的宮頸癌手術，至今宮頸癌手術仍以廣泛性子宮切除+淋巴結切除作為標準術式。但由于近年來對淋巴結解剖、功能認識的不斷加深，意識到并不是所有的婦科惡性腫瘤都需要淋巴結切除。

是否需要行淋巴結切除主要取決于以下4個方面：1.腫瘤轉移方式，即該腫瘤的轉移方式是否以淋巴結為主；2.淋巴結轉移率，轉移高者需要淋巴結切除，反之無需切除；3.淋巴結轉移對預后的影響，對預后有影響者需要淋巴結切除，反之則無需切除；4.淋巴結切除對預后的影響，患者生存獲益需要切除，反之則無需切除。

近期，在宮頸癌、內膜癌、卵巢癌的治療方面都有一些新的研究進展，每一個惡性腫瘤都有自己固有的生物學行為，并不是所有的適應證都需要進行淋巴結切除，臨床中應該有一個適合各種瘤種的、合適的淋巴結切除術。

免疫、分子遺傳學在婦科惡性腫瘤診治研究中的應用與發(fā)展

1）免疫學

近年來，免疫治療在腫瘤中的應用如火如荼。腫瘤免疫治療雖有很長的一段歷史，但一直未列入主流治療中，其原因主要在于許多腫瘤至今還未找到非常有效的治療方法，無論是細胞免疫治療還是體液免疫治療。去年的醫(yī)學與生理學諾貝爾獎頒給了免疫檢查點的兩位發(fā)現(xiàn)者，該檢查點的發(fā)現(xiàn)對于醫(yī)學界來說是一個巨大的成就。免疫檢查點在人體免疫反應過程發(fā)揮重要作用，當人體在遭遇外來抗原時，會發(fā)生免疫反應，但人體可通過免疫檢查點，啟動免疫細胞的程序性細胞死亡從而使得免疫反應終止，但若免疫反應一直持續(xù)不終止，對人體則會產(chǎn)生很大的影響。

在腫瘤免疫反應中還有一個非常重要的特點，即當腫瘤免疫反應還未開始時，腫瘤細胞便可激活免疫細胞的免疫檢查點，使免疫細胞進入程序性細胞死亡使得抗腫瘤免疫不可發(fā)生。基于此原理，專家們發(fā)明了一種藥物——免疫檢查點抑制劑，目前臨床使用最多的是PD-1、PD-L1抑制劑，通過阻斷免疫檢查點不讓腫瘤細胞過早激活免疫細胞發(fā)生死亡，使得抗腫瘤免疫有效進行。在大量的實體瘤中發(fā)現(xiàn)，PD-1、PD-L1治療腫瘤效果顯著，但在婦科腫瘤中的應用，尤其是卵巢癌的治療，其治療效果不盡人意，因此在卵巢癌治療中如何發(fā)現(xiàn)更多抗腫瘤免疫治療還需要更多的研究與探索。與此同時，如何把PD-1、PD-L1抑制劑與其他的藥物聯(lián)合應用，如抗血管生成藥、其他靶向藥物，從目前報道的臨床治療效果來看，還是給患者們帶了一定的希望。

2）分子遺傳學

腫瘤的遺傳也是目前比較熱門的一個話題，很多腫瘤與遺傳有一定的相關性，如卵巢癌。據(jù)統(tǒng)計，大約有15%的卵巢癌患者，與遺傳有關，其中包括乳腺癌卵巢癌綜合征與Lynch綜合征，前者主要是BRCA基因的突變，而后者與子宮內膜癌、卵巢癌有一定的關系。

目前建議對已確診的卵巢癌患者，先進行遺傳咨詢并做BRCA基因檢測，若BRCA基因突變，可在完成化療后推薦PARP抑制劑維持治療；若患者BRCA基因突變，也建議患者女性親屬也進行基因檢測，如果結果也顯示基因突變，則建議突變攜帶者在40歲-45歲前施行降風險輸卵管卵巢切除術。通過該手術可消除80%以上的卵巢癌發(fā)生，更重要的是在切除卵巢后，對乳腺癌的預防作用可達到50% 。因此，BRCA基因與卵巢癌關系的發(fā)現(xiàn)，不僅讓卵巢癌的診治模式發(fā)生了變化，同時還為預防部分卵巢癌的發(fā)生提供了一個切實、可行的路徑。

【專家簡介】謝幸，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。從事婦產(chǎn)科臨床、教學及科研工作三十余年，以婦科腫瘤為主要研究方向。主持或參加國家、省部級科研項目數(shù)50余項；曾獲國家科技進步獎二等獎2項，中華醫(yī)學獎一等獎和教育部科學技術獎一等獎、二等獎各1項。發(fā)表學術論著300余篇，其中SCI源期刊論文100余篇。擔任中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會主任委員、人民衛(wèi)生出版社國家規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學》5年制教材（第八、九版）主編等。

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