第34屆ESHRE年會于2018年7月1-4日在西班牙巴塞羅那舉行，婦產科在線（www.peanutsfamily.cn）作為中方合作媒體，攜手益普生為您帶來現場報道。會議期間，來自北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心的王穎教授接受婦產科在線的現場專訪，分享了ESHRE會議的熱點和收獲。

Q：ESHRE會議收獲及熱點話題分享

王穎教授：在本次大會上，來自香港的吳鴻裕教授在授課中講到了AMH在不孕癥治療中一些預測作用。AMH，也就是抗苗勒氏管激素主要由竇前卵泡、小卵泡的顆粒細胞產生。目前預測卵巢反應和儲備功能的指標主要是血清AMH、FSH、卵巢基礎卵泡數AFC等幾個因素。有報道認為，在這幾個預測卵巢儲備功能的指標中，AMH的權重占比大概在50%以上，AFC的占比是40%，其余的占比很小，說明AMH與AFC在預測卵巢儲備功能上具有一定作用。

在卵巢儲備功能預測方面，AMH并不能全方位預測卵巢儲備功能。比如，AMH對于預側卵巢高低儲備和和高低反應方面，其有效率大概是73%。AMH對于卵巢高、低反應的效果還比較好，但對卵巢刺激后是否引起低反應的效果一般，實際預測率大概在22%；而對于卵巢刺激后的高反應的預測率僅僅為3%。AMH與活產率、獲卵數是明確相關的。當獲卵數達到15-20時，活產率是最高的，此后就維持在平臺期；當獲卵數高于20時，活產率就會有所下降。而AMH在卵巢反應的預測方面，實際上是AMH比年齡、FSH、雌激素水平、抑制素B能更好的預測卵巢的反應。

對于卵巢低反應的患者，AMH和基礎卵泡數的預測價值差不多。AMH、HCG日卵泡數及E2 水平對OHSS的預測有相同作用。AMH對妊娠率的預測與卵巢竇卵泡數基本相同，但AMH對繼續(xù)妊娠率和活產率的預測卻沒有那么好，尤其是活產率。對于活產率的預測，吳鴻裕教授認為女性的年齡和可移植胚胎數對于預測活產率是非常重要的最關鍵的，而AFC/AMH的水平在除外年齡的作用后對活產率的預測作用是非常差的。應用AMH或AFC來預測累計活產率并沒有太多的優(yōu)勢，較年齡的預測性相比差別比較大。AMH和AFC在卵巢過度刺激、著床率、臨床妊娠率、多胎率以及流產率的預測方面并沒有特別明顯的差別。

因此，AMH對于卵巢反應預測比較好，但對于活產率預測沒什么作用，對于FSH的用量的預測跟AFC是一樣的。當決定IVF起始FSH用量時，根據AMH來預測或是AFC來決定，這兩者作用是相同的。

還有另外一個意大利教授Antonio La Marca在報告中談到了AMH在卵巢異?；颊甙l(fā)病機制及診斷方面的作用。其主要內容是探討AMH在調節(jié)甾體激素的生成和排卵、在PCOS無排卵病理發(fā)病機制中的作用，在下丘腦性閉經以及并發(fā)癥的診斷和治療方面的作用。AMH能夠誘導苗勒氏管退化；在成人的卵巢中竇前卵泡和小卵泡的顆粒細胞中產生，而當小卵泡發(fā)育到中大卵泡的時候，AMH的分泌量急劇下降。

AMH在卵泡生成的過程中，起到了一個旁分泌抑制的作用，抑制卵泡形成的激活機制。AMH調節(jié)卵泡對FSH、FH的敏感性，AMH對卵巢的活化作用主要通過抑制卵泡形成，調節(jié)甾體激素的生成和調控Gn的受體表達來實現的。AMH還可以對GnRH神經元和腺垂體有激活作用。

優(yōu)勢卵泡的形成需要芳香化酶的強表達來實現的，而這種作用需要AMH水平降低來驅動。AMH水平升高會抑制芳香化酶的表達，結果是卵泡就不發(fā)；而當AMH水平下降的時候對優(yōu)勢卵泡芳香化酶抑制降低，因此芳香化酶活性增高。當芳香化酶強表達的時候FSH對于卵泡的作用就顯現出來了。比如二十六歲的女性，體重比較大，體重指數32kg/m2，AMH水平高，體內雄激素水平較高，但并沒有繼發(fā)性閉經，且沒有發(fā)現其他內分泌異常。診斷為PCOS，在PCOS的女性中AMH始終處于高水平狀態(tài)，而且通過不同時期的不同研究，從2002年到2007年，不同作者都發(fā)現PCOS患者各個年齡段始終較同齡女性有更高的AMH的水平。

在PCOS患者中AMH的產生是正常人的75倍。AMH的增高，一個是由于竇卵泡數量的增加，另外多囊卵巢綜合征每個卵泡產生AMH水平增加，因此導致PCOS患者AMH的水平持續(xù)增高。PCOS無排卵患者，主要病因機制與AMH的水平是密切相關的。而且AMH在這里起到中心的主導的作用，無論是卵巢內還是卵巢外的因素，當卵泡只發(fā)育到竇卵泡的階段，就會產生過多的AMH。這種旁分泌能夠阻止卵泡發(fā)育，導致竇卵泡聚集，優(yōu)勢卵泡選擇障礙。

該學者認為AMH可以作為PCOS的一個非常重要診斷標準。當患者AMH水平增高時，應該考慮到患者有PCOS，即多囊卵巢綜合征。在PCOS患者中AMH濃度越高，癥狀也就越重。當AMH水平正?；蛘呱晕⒏咭恍┑臅r候，卵巢功能可能是正常的，但逐漸的隨著AMH的水平增高，卵巢排卵功能就逐漸喪失了，最嚴重的時候，基本上就是處于閉經狀態(tài)。

研究發(fā)現，當AMH在5-10 ng/ml的時候，PCOS的患者中高雄激素血癥的比例占38%，但是當AMH超過14 ng/ml的時候，高雄激素血癥比例占到80%。這個研究結果是在1681例沒有其他的診斷標準僅僅靠AMH來預測的患者中發(fā)現的。在1681例患者中有134個患者AMH超過5ng/ml。而隨著AMH增高，當AMH是5-10 ng/ml的時候，患者月經不規(guī)律的比例占50%，當AMH超過14 ng/ml的時候，月經不規(guī)律的比例占到80%。

在超聲檢查中發(fā)現，AMH在5-10 ng/ml的時候，差不多有54%的患者會出現PCO；但是如果超過14 ng/ml，幾乎100%的患者都會出現PCO。

在PCOS患者的一生中，年輕的時候AMH水平高，但是有排卵的患者AMH比沒有排卵患者AMH的水平低，而且有顯著性差異。在年齡大的PCOS患者中，AMH水平相對沒有自身年輕的時候高，但是仍然比有排卵同年齡段患者AMH的水平高，而且有統(tǒng)計學差異。也就是說在PCOS的患者中有排卵的比沒有排卵的患者AMH要低，盡管隨著年齡的增長，AMH的水平逐漸降低。但是有癥狀的和沒有癥狀患者相比，有癥狀的患者AMH恒大于沒有癥狀的。此外，當PCOS患者如果經過減體重和生活方式改善，AMH水平也會明顯下降。研究發(fā)現，大體重的PCOS患者52個女性的平均體重指數是36.5，經過20周的減體重之后，AMH的水平比沒有減重之前有明顯下降。

AMH同時還能夠預測PCOS患者對克羅米芬的反應，當卵巢對克羅米芬有反應的時候AMH水平較那些沒有反應的患者更低。

22歲體重指數17kg/m2的芭蕾舞演員，LH和FSH都很低，而AMH是正常的，伴有繼發(fā)性閉經，并且沒有子宮內膜病變。臨床上診斷上為功能性下丘腦性閉經，通常由于體重指數過低或者過度減體重導致的。這種減體重在日常生活中最常見的就是神經性厭食。神經性厭食的治療效果與AMH水平密切相關，當逐漸恢復體重，AMH水平上升，月經也會逐漸恢復。因此根據AMH的水平來判斷患者月經和下丘腦垂體卵巢軸恢復的情況，從而來判斷神經性厭食糾正的情況。

在嬰兒時期，如果是低促性腺性腺功能不全，由于患者在很早時候AMH水平就很低，往往AMH小于25%的百分位。這類患者中75%都可以通過AMH來診斷低促性腺性的性腺功能不全功能不全。同樣如果是在兒童中，當發(fā)現AMH水平低于平均值的25以百分位下，往往可以判斷之后應該能診斷為低促性腺性性腺功能不全。

當AMH的水平小于25百分位的時候，患者平均閉經的月份是68±25個月。超過25百分位的功能性下丘腦閉經的患者，閉經的時間通常是39±31個月，有顯著性差異。說明AMH和閉經患者的特點密切相關。但是38歲的女性患者，體重指數正常，AMH偏低而FSH水平偏高，這樣的患者一般就診斷為POI卵巢功能不全。

在POI的患者中檢測AMH與卵巢活檢中卵泡的存在呈正相關。而自身免疫性的原發(fā)性卵巢功能不全，AMH有時會不恒定?？赡茉谧铋_始診斷POI的時候，尤其是免疫性的POI，AMH正?；蛘呱晕⑵?，活檢中發(fā)現免疫導致的卵巢功能不全，其主要的損害是在卵巢的卵泡膜細胞，而不是顆粒細胞，因此，顆粒細胞產生的AMH是正常的。免疫性POI的問題是選擇性地作用到卵泡膜細胞，使卵泡膜細胞產生的雄激素少，從而導致雌激素少、FSH和LH水平升高，但這個時候AMH水平并沒有明顯變化或略低。

我們需要記住的是AMH在卵巢功能中起到非常重要的作用，通過降低顆粒細胞對FSH和LH的敏感性來調整卵泡生長發(fā)育的速度，和優(yōu)勢卵泡的選擇。另一個AMH在PCOS的發(fā)病機制中也有非常重要的作用。因此，建議對于PCOS的患者應該加上AMH來診斷。對PCOS病情的治療、臨床癥狀、月經恢復等都有非常重要的指示作用。

AMH的水平與卵巢、卵泡生長、卵巢功能損害和癥狀的嚴重程度密切相關。因此，認為AMH對治療個體化治療也起到了重要的作用。當女性有下丘腦性閉經的時候，AMH經常會處于正常的范圍。在神經性厭食的患者中，AMH水平越高，其恢復的可能性就越大，而AMH水平越低，恢復的可能性就越小。對于先天性的Hypo-Hypo患者，AMH有可能會非常低，甚至有可能會檢測不到。因此，在患者篩選過程中AMH是一個非常重要的指標。AMH對于判斷卵巢功能不全的患者是非常重要的，如果是免疫性的卵巢功能不全AMH往往處于一個正?；蚵缘偷臓顟B(tài)。

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