【專家簡介】張建平，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任、產(chǎn)科主任，兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會會長、中華婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組成員、中華婦產(chǎn)科學(xué)會妊娠期高血壓疾病學(xué)組副組長、中國優(yōu)生科學(xué)學(xué)會常務(wù)理事、廣東省健康管理學(xué)會婦產(chǎn)科分會副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會副主任委員、廣東省助產(chǎn)協(xié)會副會長、廣東省醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會早產(chǎn)及流產(chǎn)學(xué)組組長等。主要研究領(lǐng)域為生殖免疫學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，尤其致力于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管嬰兒多次失敗及不明原因不孕的研究和診療工作。

1、第16屆女性生殖免疫及相關(guān)疾病學(xué)習(xí)班暨第10屆海峽兩岸母胎醫(yī)學(xué)高峰論壇的亮點

張建平教授：此次大會經(jīng)過精心的籌劃和準備，亮點主要有以下幾個方面：1）會議聚焦生殖免疫領(lǐng)域，主要對早產(chǎn)、流產(chǎn)的焦點、難點以及一些具有爭議的問題進行了交流與探討；2）對于一些指南和教材未能闡清的問題，與會專家結(jié)合相關(guān)指南與臨床實際進行講解，使參會者收獲頗豐；3）此次會議是海峽兩岸聯(lián)合舉辦，我們分享自己的經(jīng)驗給臺灣的同仁，同時也了解到臺灣地區(qū)在母胎醫(yī)學(xué)、生殖免疫方面的診治經(jīng)驗，雙方能夠相互借鑒，相互學(xué)習(xí)；4）會議結(jié)合流行病學(xué)基礎(chǔ)研究，將理論與實踐很好地結(jié)合起來，使學(xué)員們更易學(xué)習(xí)理解；5）在生殖免疫方面，中醫(yī)藥的治療也有著不容忽視的作用，因此，會議中也設(shè)置了許多中醫(yī)方面的內(nèi)容。

2、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療中抗凝藥物的應(yīng)用指征與應(yīng)用規(guī)范

張建平教授：國內(nèi)關(guān)于抗凝藥物在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療中的應(yīng)用規(guī)范尚未出臺。目前僅有一部由生殖醫(yī)學(xué)雜志牽頭起草的《低分子肝素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的專家共識》尚在討論之中。

抗凝藥物在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時主要針對兩種情況：血栓前狀態(tài)、免疫性流產(chǎn)。這兩種原因?qū)е碌膹?fù)發(fā)性流產(chǎn)可相互影響，免疫性流產(chǎn)會導(dǎo)致血栓前狀態(tài)。血栓前狀態(tài)屬于高凝狀態(tài)，妊娠后高凝加重，可導(dǎo)致胎盤絨毛形成微血栓，影響胚胎發(fā)育，甚至胚胎停育，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系密切，需要進行抗凝治療。與血栓前狀態(tài)有關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，抗凝治療十分有效。在抗凝治療過程中，需注意以下問題：

1）血栓前狀態(tài)分為遺傳性與獲得性。遺傳性血栓前狀態(tài)主要由于凝血因子V突變，導(dǎo)致機體發(fā)生“易栓癥”傾向，受到妊娠、情緒緊張等刺激，即誘發(fā)血栓形成。目前，認為遺傳性血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的觀點不一，尚需大樣本的多中心研究。雖然沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明遺傳性血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系，但臨床仍然認為抗凝治療對遺傳性血栓前狀態(tài)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有效。

2）獲得性血栓前狀態(tài)主要分與磷脂抗體形成有關(guān)的血栓前狀態(tài)和磷脂抗體之外的自身免疫疾病導(dǎo)致的血栓前狀態(tài)。磷脂抗體形成分為兩種，一種是典型的磷脂抗體綜合征（APS），一種是不典型的磷脂抗體綜合征。典型的磷脂抗體綜合征在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中所占比率不大，但APS有關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)抗凝治療非常重要，此類患者如果不進行抗凝治療，活胎率不到10%，如果經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，活產(chǎn)率則可達到80-90%。此外，不典型的磷脂抗體綜合征也與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，同樣需要抗凝治療，如果不進行抗凝治療，胚胎丟失率也很高。由于不典型磷脂抗體綜合征的診斷不容易明確診斷，容易誤診，從保胎的角度來講，很多醫(yī)生可能寧愿多診斷也不漏診，因此，在不典型磷脂抗體綜合征的治療過程中可能存在過度治療的問題。我個人認為，這部分患者雖然不一定整個孕期都需要進行抗凝治療，但必須根據(jù)患者情況制定個體化的抗凝治療方案，包括根據(jù)抗體滴度、轉(zhuǎn)陰情況、胎兒發(fā)育是否遲緩、有無羊水過少等來決定抗凝藥物的使用劑量和時限。

3）對于自身免疫性疾病導(dǎo)致的血栓前狀態(tài)，最常見的為紅斑狼瘡、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織疾病等，這些患者一部分會產(chǎn)生磷脂抗體，另外一部分雖然磷脂抗體陰性，但也會導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，需要進行抗凝治療。但由于沒有明確的抗凝藥物應(yīng)用規(guī)范，需要結(jié)合胎兒的發(fā)育情況及母親的病情來決定藥物應(yīng)用劑量和療程。

4）低分子肝素除了對血栓前狀態(tài)的治療有明確指征外，在保胎過程中還具有免疫調(diào)節(jié)作用。妊娠早期胚胎的著床和滋養(yǎng)細胞的增生、分化、侵襲需要細胞因子的改變。低分子肝素能促進滋養(yǎng)細胞的增生，侵襲以及分化，對滋養(yǎng)細胞的生物學(xué)行為也有一定的影響，對于早期滋養(yǎng)細胞發(fā)育不良的患者，應(yīng)用低分子肝素治療之后，HCG會有明顯提升。

3、低分子肝素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的注意事項

張建平教授：首先，應(yīng)用低分子肝素治療前應(yīng)明確使用的禁忌癥，包括凝血功能障礙、先兆流產(chǎn)陰道出血等，還應(yīng)警惕低分子肝素過敏以及治療過程中的肝損害。

低分子肝素可以引起過敏性血小板減少，但發(fā)生率很低，因此，應(yīng)用低分子肝素1周時應(yīng)復(fù)查血常規(guī)，一旦發(fā)生凝血功能障礙，應(yīng)立即減量或者停藥。

血栓前狀態(tài)本身會導(dǎo)致毛細血管的阻塞和脆性增加，容易發(fā)生陰道出血，如果是血栓前狀態(tài)導(dǎo)致的先兆流產(chǎn)，可以小劑量應(yīng)用，這種治療方式從中醫(yī)角度來講叫不破不立。

低分子肝素可引起皮疹等過敏反應(yīng)，如過敏反應(yīng)較輕可以不必處理，如嚴重者則需應(yīng)用抗過敏藥物，治療無效時只能采取停藥措施。

此外，在應(yīng)用低分子肝素過程中，可能導(dǎo)致一定的肝損害，因此要定期復(fù)查肝功能。肝功能異?？梢赃M行保肝治療，停藥后肝功能會很快恢復(fù)。

目前，低分子肝素的治療量是每日2支，預(yù)防劑量為每日1支，并不會造成過量的問題。國內(nèi)一些觀點認為應(yīng)用治療劑量的低分子肝素并不需要進行監(jiān)測，但我個人認為還是需要定期檢查凝血功能。還有觀點認為長期使用低分子肝素會引起骨質(zhì)疏松，因此，如果長期應(yīng)用時，同時應(yīng)補充鈣劑和維生素D。但總而言之，低分子肝素屬于安全系數(shù)較高的藥物，不通過胎盤，孕婦應(yīng)用比較安全。

5、大陸和臺灣在診治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面的異同

張建平教授：大陸和臺灣對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治都比較重視。但臺灣目前尚無復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治共識，基本上采納歐美國家的共識。由于歐美國家關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的共識較多，各有不同之處，因此醫(yī)生大多根據(jù)自己的喜好應(yīng)用。近年來，大陸根據(jù)歐美國家關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的專家共識，結(jié)合國內(nèi)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的實際情況，也起草了一個中國的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專家共識。中國的生育觀念與歐美國家不同，在國內(nèi)，保胎要求強烈，在保胎方面中國具有較多的經(jīng)驗，此外，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治中國也已達國際領(lǐng)先水平。臺灣則承襲了歐美國家的觀點，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療方面很多方法與歐美國家相近。