李光儀 教授

【專家簡介】

    李光儀，男，主任醫(yī)師，曾任佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任21年，中山醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事婦產(chǎn)科臨床、科研、教學(xué)37多年，有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長婦科腫瘤的診斷治療及多種大型手術(shù)。在國內(nèi)率先開展腹腔鏡下廣泛全子宮切除、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃、盆腔淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜切除用于治療早期子宮體癌、子宮頸癌及卵巢癌。曾先后到美國、印度、新加坡、澳洲、香港等地參加國際腹腔鏡學(xué)術(shù)研討會及專題學(xué)術(shù)講座。

    現(xiàn)任美國內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會會員、中華婦產(chǎn)科內(nèi)鏡學(xué)會顧問、衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡專家組成員、衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)（佛山）基地主任、佛山市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡培訓(xùn)中心主任、醫(yī)院首席專家，《中國微創(chuàng)外科雜志》副主編、《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》、《實用婦產(chǎn)科雜志》、《近代婦產(chǎn)科進展》等多家雜志常務(wù)編委或編委。公開發(fā)表論著50多篇，主編《實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)第一、二版》、《婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治》、《婦科腹腔鏡操作手冊》、《婦科腹腔鏡手術(shù)難點與對策》等五本專著，參與主編《現(xiàn)代微創(chuàng)外科與麻醉》、《實用微創(chuàng)外科手冊》二本專著，參編專著十本。獲省、市科技進步獎5項。

婦產(chǎn)科在線：

    尊敬的李光儀教授，您好！非常感謝您接受婦產(chǎn)科在線的采訪。我們都知道腹腔鏡手術(shù)因融合診斷與治療為同一過程而廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域?，F(xiàn)在國內(nèi)外子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌在腹腔鏡下實施廣泛子宮切除術(shù)、腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、已經(jīng)比較普遍，能不能請您談一下腹腔鏡手術(shù)在用于婦科惡性腫瘤的過程？

李光儀教授：
    婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)最早在國外開始。腹腔鏡手術(shù)介入婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的早期，在腹腔鏡下完成根治性子宮切除具有相當(dāng)大的難度和風(fēng)險，中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高。早期，多數(shù)學(xué)者通過腹腔鏡手術(shù)切除盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)后，采用腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除術(shù)來完成宮頸癌的根治性手術(shù)治療?？梢哉f，現(xiàn)在腹腔鏡已經(jīng)比較普遍得用于婦科惡性腫瘤的治療了。

    腹腔鏡下宮頸癌根治性手術(shù)：1998年底，作者對1例子宮頸癌ⅡA患者施行了腹腔鏡下的根治術(shù)，按子宮頸癌手術(shù)的切除范圍，將雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)整塊清除及完成廣泛全子宮切除，手術(shù)耗時近360分鐘，開創(chuàng)了國內(nèi)腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)的先例。2000年在佛山開展了第一次全國內(nèi)鏡學(xué)術(shù)會議，會議上我及我的團隊為400多名代表演示了腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)，反響較大。盡管當(dāng)時認為腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)不符合婦科腫瘤手術(shù)的治療原則，但畢竟還是認可腹腔鏡下能做宮頸癌根治手術(shù)。大概是2006年吧，中國婦產(chǎn)科學(xué)會婦科腫瘤學(xué)組在合肥專門召開宮頸癌的手術(shù)研討會，會議上同時演示了腹式宮頸癌根治術(shù)、腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)及陰式子宮廣泛切除術(shù)，從此，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)迅速開展。

    腹腔鏡下宮頸根治性切除術(shù)：根治性宮頸切除術(shù)給有生育要求的婦女帶來了機會和希望，該術(shù)改變了宮頸癌傳統(tǒng)的治療方法，其療效同標(biāo)準(zhǔn)治療方法相近，但卻使患者保存了生育功能，近年來越來越多地用于治療早期宮頸癌。保留子宮體的宮頸癌根治術(shù)是近年來婦科腫瘤保守性手術(shù)領(lǐng)域中最令人振奮不已的新進展，在宮頸癌治療史上起到了里程碑的作用。它在不違背腫瘤治療原則的前提下充分體現(xiàn)了人性化，個體化的特點，既吸收了傳統(tǒng)根治性手術(shù)的徹底性精華，又保留了患者的生育能力，提高了患者的生活質(zhì)量，且在嚴(yán)格選擇病例的條件下，術(shù)后復(fù)發(fā)率，存活率及并發(fā)癥均與傳統(tǒng)手術(shù)相似，為年輕的迫切需要生育的早期宮頸癌患者提供了一種安全、有效而合理的治療選擇，被腫瘤界視為21世紀(jì)宮頸癌手術(shù)的發(fā)展標(biāo)志，有望替代根治性子宮切除術(shù)成為治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

    腹腔鏡下內(nèi)膜癌分期性手術(shù)：根據(jù)目前按FIGO 要求，內(nèi)膜癌應(yīng)該行分期性手術(shù)，包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，判斷其有否轉(zhuǎn)移，以確定治療方案。根據(jù)內(nèi)膜癌的手術(shù)指征，相對說，在婦科惡性腫瘤中，腹腔鏡手術(shù)用于治療早期子宮內(nèi)膜癌的爭議是較少的。目前國外一些婦科教科書已將腹腔鏡手術(shù)列為治療子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方法之一。

    臨床I期的子宮內(nèi)膜癌中，病理分級G1 患者3％存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理分級G3 18％淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；當(dāng)浸潤深肌層者，有35％盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，17％腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的分期和治療中有重要意義。Ic以上、病理分級G3、高危組織類型如漿液性乳頭狀腺癌或透明細胞癌等應(yīng)該進行淋巴結(jié)切除。

    腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)：卵巢癌屬于一種較為特殊的癌種，因為卵巢暴露在腹腔里面，所以很難得到早期診治。當(dāng)卵巢癌一旦確診時，往往已經(jīng)屬于中晚期了。最開始我們認為卵巢癌不應(yīng)該在腹腔鏡下進行手術(shù)，但也開始做一些早期腹腔鏡下大網(wǎng)膜、卵巢附件的切除，淋巴的清掃和闌尾切除的手術(shù)，而如今，因為嫻熟的手術(shù)技術(shù)、先進的設(shè)備和開腹的地毯式手術(shù)方法，對于腹腔鏡下中晚期的卵巢癌手術(shù)都能夠順利的進行，也將診斷與治療融合為同一過程。

婦產(chǎn)科在線：

    隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤已越來越多，但各專家的操作技巧存在著較大的人為差異，因而也影響著腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的手術(shù)療效、手術(shù)并發(fā)癥以及總體療效等方面，能不能請您談一下對腹腔鏡手術(shù)如何防止并發(fā)癥，以及防止術(shù)中出血？

李光儀教授：
    婦科惡性腫瘤的手術(shù)關(guān)鍵在于防止并發(fā)癥。衡量一個手術(shù)的好壞通常是看并發(fā)癥發(fā)生率的高低。比如一些簡單的小手術(shù)（附件的切除）可以做到無血；而對于一些大的手術(shù)，出血的問題還是不可避免的，例如宮頸癌的廣泛切除、盆腔淋巴結(jié)的清掃、腹主動脈旁淋巴結(jié)的清掃等。腹腔鏡手術(shù)中必須保證視野清晰，視野清晰則解剖圖像就會清晰，并發(fā)癥也會相應(yīng)減少，每一個過程要一步一步的做好。視野清晰是最關(guān)鍵的手術(shù)步驟。止血出血是要及時吸凈，要持續(xù)性止血。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的高低是與術(shù)中止血的方法有一定關(guān)系的，止血時要遠離臟器、輸尿管、直腸這些解剖部位。要把手術(shù)做好一定要把解剖搞清楚，要想搞清解剖就一定要把血止好。我們有時候術(shù)后會發(fā)現(xiàn)腸管瘺或者輸尿管瘺，就是因為沒有看清楚臟器的解剖。

    我覺得，手術(shù)大夫作為一個醫(yī)學(xué)專家還不夠，應(yīng)該去追求成為一個醫(yī)學(xué)藝術(shù)家、美術(shù)家。畫家對他們的作品極為嚴(yán)謹，稍有一點庇漏，就得重來，直到完美為止。畫家對作品可以重來，手術(shù)則只能一次成功。一個手術(shù)成功了，說明你會做了，但沒有體會；一個手術(shù)做好了，自己滿意了，說明你已經(jīng)有體會了，但還沒有心得；如果一個手術(shù)做了以后自己滿意，別人也滿意，特別是讓同道們看了以后感覺到是在欣賞藝術(shù)表演，那說明你既有了體會也有了心得，手術(shù)可以算得上得以應(yīng)手了，是一幅具有欣賞價值的優(yōu)質(zhì)“作品”了，你已經(jīng)是一個醫(yī)學(xué)藝術(shù)家了。手術(shù)精益求精，關(guān)鍵對細節(jié)的處理。細節(jié)決定成敗，細節(jié)決定并發(fā)癥的高低。開展腹腔鏡手術(shù)的婦產(chǎn)科大夫都具有開腹手術(shù)的基礎(chǔ)，都基本掌握婦科手術(shù)的操作步驟，現(xiàn)在從立體（開腹）手術(shù)變成平面（腹腔鏡）手術(shù)，除了視覺差異，技術(shù)路線改變以外，手術(shù)指征、操作步驟基本不變。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥重要的是術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。不管術(shù)中多嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，只要處理好，哪怕中轉(zhuǎn)開腹，如果沒有危及病人的健康及生命，病人和家屬都會理解。術(shù)后出現(xiàn)哪怕是預(yù)料中的并發(fā)癥，患者及家屬都會覺得醫(yī)生沒有盡職盡責(zé)，就會有意見，甚至是醫(yī)療糾紛，以為多做就有經(jīng)驗、多做就可以預(yù)防并發(fā)癥的觀點是不明智的。只做不動腦，永遠是個手術(shù)匠，邊做邊思考，終會成為醫(yī)學(xué)藝術(shù)家，終能避免并發(fā)癥發(fā)生。為了預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)生們絞盡了腦汁，其中，為了保證術(shù)野的清晰，不得不把手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧排放到手術(shù)間，要知道，這種煙霧在顯微鏡下全都是顆粒樣的、對人體有害的物質(zhì)，醫(yī)生們?yōu)榱丝辞逍g(shù)野、為了保證手術(shù)成功，長年累月都處在危害健康的環(huán)境中，他們把健康獻給了病人。有人說現(xiàn)在做人的標(biāo)準(zhǔn)“身體第一、家庭第二、朋友第三、事業(yè)第四”，但在醫(yī)生這個行業(yè)，事業(yè)永遠第一，身體永遠在最后。這不是醫(yī)生的境界高，而是醫(yī)生的職業(yè)道德所在。

婦產(chǎn)科在線：
    您是一位非常強調(diào)以人為本重視患者生存質(zhì)量的醫(yī)生，目前保留血管的子宮次全切術(shù)對保留卵巢功能有什么影響呢？

李光儀教授：
    我們嘗試在腹腔鏡下保留子宮血管的手術(shù)，而且此手術(shù)并不困難，從理論上來說保留下來的子宮動脈對保護卵巢功能是有作用的，因為卵巢血供的分布變化很大，根據(jù)卵巢動脈及子宮動脈卵巢支兩者對卵巢的供應(yīng)關(guān)系，可分為4種類型：Ⅰ型為卵巢動脈與子宮動脈混合供應(yīng)型，比較多見，為兩者在卵巢門吻合的血管共同營養(yǎng)卵巢；Ⅱ型為卵巢動脈與子宮動脈各供應(yīng)一半；Ⅲ型為僅子宮動脈供應(yīng)的子宮動脈優(yōu)勢型；Ⅳ為卵巢動脈優(yōu)勢型。鑒于卵巢血液供應(yīng)的以上差異，傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)將對患者術(shù)后的卵巢功能產(chǎn)生一定程度的影響，尤其是Ⅲ型患者術(shù)后卵巢將幾乎無血液供應(yīng)。從這一角度來說呢，75%卵巢的血液供應(yīng)是與子宮動脈有關(guān)的，所以從理論上講，保留此血管就保證了100%卵巢血液的供應(yīng)。

    隨著女性年齡的增大卵巢功能也會衰退。所以對45歲以上的患者值不值得做這個手術(shù)就是另一個話題了。對于年輕患者，一定要選擇手術(shù)的時候還是可以考慮的，但是也應(yīng)盡量避免子宮切除！盡量不要把患者的子宮切掉，不要輕易的去傷害它，因為可以說保留了子宮也是保留了女人的自信。

婦產(chǎn)科在線：

    腹腔鏡手術(shù)只是治療的一部分，術(shù)后管理應(yīng)該做好哪些方面呢？

李光儀教授：
    術(shù)后管理是保證腹腔鏡手術(shù)成功的措施之一。并不是做完手術(shù)就萬事大吉，可以掉以輕心了，必須密切觀察術(shù)后的所有變化，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時診斷、及時處理。

      一般而言，手術(shù)后注意皮下氣腫、腹腔內(nèi)出血、尿潴留、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，及時處理。老年患者手術(shù)后還要注意安全護理，比如防跌倒、預(yù)防心腦血管意外的發(fā)生。此外，還要注意術(shù)后的心理護理，比如解除依賴心理、解除術(shù)后心理顧慮，特別是大手術(shù)后的病人，一旦從麻醉中清醒過來，首先是想知道手術(shù)是否成功，疾病是否根治，機體功能是否恢復(fù)等，心里總不踏實，希望得到確切的答案。因此，當(dāng)患者清醒后，護士應(yīng)以欣喜的表情、溫暖的語句向患者表示祝賀，告訴她由于她的配合，手術(shù)的效果很好、很成功。具體來說：

    第一，對于簡單的附件切除、子宮肌瘤剔除等手術(shù)，造成臟器損傷的機率比較小，此類手術(shù)后主要是觀察有無腹腔內(nèi)出血，這是非常重要的，特別是子宮肌瘤剔除術(shù)后，當(dāng)我們的縫合技術(shù)不太熟練的時候，預(yù)防發(fā)生早期腹腔內(nèi)出血是重中之重。

    第二，對于全子宮切除，沒有把輸尿管解剖看清楚的時候，術(shù)后2周內(nèi)必須觀察有無腹痛、有無低熱、有無腹水，如果有其中一種就要考慮有無輸尿管的損傷，及時診斷、及時處理。

    第三，對于廣泛全子宮切除術(shù)，在術(shù)后48h以后引流液應(yīng)該非常少了，如果此時引流液不少反而增多，首先要考慮有無膀胱或輸尿管的損傷，及時診斷、及時處理。