【專家簡介】
余堅(jiān)忍院長，博士、主任醫(yī)師。北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院院長、臺灣婦女泌尿暨盆底松弛醫(yī)學(xué)會理事、臺灣尿失禁協(xié)會理事、臺灣臺北市立聯(lián)合醫(yī)院婦幼醫(yī)療部部主任、臺灣高雄榮民總醫(yī)院婦產(chǎn)部部主任、臺灣國立陽明醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科副教授。臺灣國防醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科副教授。

【采訪正文】
婦產(chǎn)科在線：余院長您好，感謝您接受婦產(chǎn)科在線記者的采訪。隨著人類壽命的延長和生活質(zhì)量的提高，女性盆底功能障礙（FPFD）已成為影響女性生活質(zhì)量的5種常見慢性疾病之一。眾所周知。您是中國海峽兩岸女性盆底疾病方面的專家，您能談一下國內(nèi)女性盆底功能障礙性疾病的診治現(xiàn)狀嗎？
余堅(jiān)忍院長：國內(nèi)婦女盆底功能障礙性疾病以發(fā)生率來說，臺灣和內(nèi)地有區(qū)別。在臺灣，婦科生產(chǎn)次數(shù)較多，而內(nèi)地大多數(shù)婦女是生一胎。發(fā)生率相對較低。
    盆底功能障礙主要分為兩類，一類是脫垂，一類是尿失禁。脫垂的婦女生產(chǎn)一次就嚴(yán)重一次，所以其發(fā)生率是直線上升的。尿失禁的發(fā)生率是比較平緩的上升趨勢。在臺灣，婦女發(fā)生脫垂的幾率大，因?yàn)樗且环N結(jié)構(gòu)的斷裂，而尿失禁是功能性的，功能性的疾病可以有代償性的恢復(fù)，脫垂是解剖結(jié)果上的一種傷害，所以會越來越嚴(yán)重。側(cè)重點(diǎn)上，在臺灣因嚴(yán)重的脫垂較常見，所以更側(cè)重脫垂，第二位是尿失禁。在內(nèi)地尿失禁發(fā)病率稍多一些，嚴(yán)重的脫垂比較少，所以更側(cè)重尿失禁。
    診治方面,國內(nèi)在盆底醫(yī)學(xué)方面也是走在世界的前沿.國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會有盆底組，各方面努力都非常踏實(shí)和全面，學(xué)術(shù)界等領(lǐng)域有很多優(yōu)秀的人才。而且做的研究非常細(xì)，一直在往前沿方面發(fā)展。如北大人民醫(yī)院的王建六王主任做的一個(gè)北京地區(qū)女性盆底沙龍，上一期是我第一次參加，感覺很好。沙龍會議的氛圍，讓人能夠體會到是專家們專門一起去談這種疾病，在整個(gè)會議過程中，大家都有虛懷若谷，學(xué)習(xí)的心情，自己的心得和臨床上的經(jīng)驗(yàn)都會提出來大家討論。王主任辦的這種沙龍活動，專家們互相激勵(lì)和分享，這種氛圍對于醫(yī)生在學(xué)術(shù)上和臨床上的提升有很大幫助。最近他們參加了一個(gè)國際會議剛回來，在這次沙龍會議在北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院舉辦，余堅(jiān)忍院長主講“嚴(yán)重度生殖道臟器脫垂的修復(fù)手術(shù):子宮必須摘除嗎?” 同時(shí)以手術(shù)錄影展示如何能將脫垂的子宮復(fù)位而不復(fù)發(fā)。 王主任特別指定一位醫(yī)師對這次國際會議上尿失禁的主題做一個(gè)整理和特別報(bào)道。這是非常好的形式。

婦產(chǎn)科在線：近年來提出了關(guān)愛女性健康，保護(hù)女性生理功能、器官功能、及生育功能的新理念，請問您女性盆底功能障礙性疾病的手術(shù)重建方面子宮需要被摘除嗎？
余堅(jiān)忍院長：針對這個(gè)問題有不同的學(xué)派和意見，每一個(gè)學(xué)派意見都有其循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。重建手術(shù)子宮是否被摘除，除外子宮有疾病的情況下需要摘除子宮，子宮沒有疾病的時(shí)候是否被摘除這方面的探討成為更重要的議題。
    子宮摘除的理論依據(jù)基本上可以分為幾種：第一種是沒有生育要求的，保留子宮擔(dān)心將來發(fā)生疾?。坏诙N是將來復(fù)發(fā)幾率大的情況可以摘除子宮；第三種是，除了上述兩種可能性的存在，對于醫(yī)生和患者本人來說，保留子宮由于擔(dān)心復(fù)發(fā)會導(dǎo)致心理和精神上的壓力.
    提倡不摘除子宮的理論依據(jù)有：第一，子宮沒有疾病，摘除子宮沒有意義，不能因?yàn)閷砜赡馨l(fā)生疾病而將其摘除。我們的器官都有可能生病，不能將所有器官都摘除；第二，不摘除子宮日后復(fù)發(fā)情況，是與手術(shù)的好壞，手術(shù)對子宮的固定是否牢固，及手術(shù)方式和材料有關(guān)系；第三，子宮對于女性來說是身體的一種形象，將子宮摘除掉就不是一個(gè)完整的女人，這種心理影響因素有時(shí)候會讓女性走不出這種陰影，造成精神上和生活上的一些偏激。
    雙方各有各的理論，所以這樣的議題我們經(jīng)常會討論，討論的結(jié)果著重在這幾點(diǎn)：第一、作為婦女，要對子宮對她的重要性進(jìn)行評估，尤其在患者心理層面子宮的重要性如何；第二、要判斷子宮到底有無疾病，對可能發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估；第三、醫(yī)生要經(jīng)常探討有哪些方式方法，如何保留子宮而又使其不復(fù)發(fā)。每談到這個(gè)問題的時(shí)候，我會舉一個(gè)例子：家長帶著孩子蕩秋千，當(dāng)孩子不慎摔下來的時(shí)候，家長不會責(zé)怪孩子把秋千弄壞，而是會責(zé)備秋千的質(zhì)量問題，這個(gè)例子如同子宮懸吊術(shù)后再脫垂下來，不是子宮的問題，而是懸吊系統(tǒng)發(fā)生了問題。如果把子宮摘除，就如同孩子摔下來責(zé)怪孩子一樣，邏輯是不對的。只要把懸吊系統(tǒng)建立好，子宮就不會再次脫垂。
    在有無功能障礙的疾病下，手術(shù)重建是否摘除子宮，我個(gè)人的看法是要針對病源和病根來治療，而不能盲目的把器官摘除掉。另外還需要注意的是，子宮摘除之后，還可能會有陰道脫垂和外翻。正常情況下人體內(nèi)有懸吊系統(tǒng)，不僅懸吊著子宮，也懸吊著陰道。當(dāng)其脫垂掉下來的時(shí)候，旁邊的支撐系統(tǒng)都失去作用。所以如果將子宮摘除掉，旁邊的懸吊系統(tǒng)不建立好，陰道仍然會翻出來。假如能夠把懸吊系統(tǒng)建立的足夠牢固，不僅子宮不會脫垂，陰道也不會翻出來。真正的重點(diǎn)原因在于懸吊系統(tǒng)的問題。

婦產(chǎn)科在線：2008年和2011年，美國FDA就植入經(jīng)陰道網(wǎng)片引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行了兩次安全警示。2012年7月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會盆底學(xué)組就此問題進(jìn)行了專題研討，提出了我國盆底重建手術(shù)的發(fā)展方向。請問在北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院重度子宮脫垂的自裁人工網(wǎng)膜全陰道重建子宮保留式手術(shù)是怎么做的，怎樣來防止不良事件的發(fā)生？
余堅(jiān)忍院長：這是全球廣泛討論的問題。這個(gè)問題會影響到病人的生活質(zhì)量。一個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生如果影響到病人生活質(zhì)量，就要考慮手術(shù)的必要性，是否是救命的手術(shù)。手術(shù)是為了生活質(zhì)量的提高，而術(shù)后出現(xiàn)生活質(zhì)量的降低，就要考慮手術(shù)是否值得的問題。
    對生活質(zhì)量的影響有這些方面：第一，術(shù)后的疼痛；第二，術(shù)后性生活發(fā)生障礙。這兩點(diǎn)是最重要的。還有一點(diǎn)術(shù)后網(wǎng)膜會暴露出來，造成陰道分泌物增加，炎癥感染等。
    疼痛，常常是術(shù)前評估沒有做好。手術(shù)前如果就有疼痛，假如疼痛不能因?yàn)檫@次手術(shù)而有所改善，這個(gè)手術(shù)對病人是無用的。要把術(shù)前疼痛的原因分辨出來，可以先治療好疼痛再進(jìn)行手術(shù)。本來不存在疼痛的，手術(shù)要如何避免術(shù)后發(fā)生疼痛，這與手術(shù)技術(shù)相關(guān)很大，對解剖學(xué)的認(rèn)知、手術(shù)中的注意事項(xiàng)等這些都是很重要的。盆底醫(yī)學(xué)的醫(yī)生，進(jìn)入到盆底醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中來，在做手術(shù)之前，要通過嚴(yán)格的考核。要有規(guī)范的培訓(xùn)，另外還要注重交流，大家聚在一起通過交流，技術(shù)就會進(jìn)步，導(dǎo)致病人術(shù)后疼痛的情況就會減少。
    性生活障礙是一個(gè)概念性問題。子宮脫垂的手術(shù)會將陰道縮小，術(shù)后自身還會再縮小，這樣可以造成性生活障礙。另外一個(gè)原因，在手術(shù)的時(shí)候有個(gè)錯(cuò)誤觀念是把陰道粘膜切除掉一部分。實(shí)際上陰道粘膜是不能切除的，它是一個(gè)特殊的組織，有伸縮性，不要切除粘膜。只要將網(wǎng)膜放置好，陰道粘膜自然會收縮緊。如懷孕舉例：孕媽媽孕期腹部會增大，而孕后會收縮回正常。所以說明我們的皮膚和粘膜脹大后可以縮回去，能夠收縮的非常完美。陰道也是同樣，不用擔(dān)心順產(chǎn)會導(dǎo)致陰道松弛，產(chǎn)后能夠恢復(fù)非常好。脫垂是因?yàn)閿嗔?、松弛?dǎo)致器官外壓而發(fā)生脫垂，將網(wǎng)膜放置好，壓力都會壓在網(wǎng)膜上，內(nèi)部自身就會恢復(fù)了。有這種概念，手術(shù)中就不會做的太小或過頭，就不容易發(fā)生術(shù)后性交方面的問題。
術(shù)后縫合不要太死，無法活動也會導(dǎo)致疼痛。要適當(dāng)松一些，但不能太松，不然又會脫垂。這個(gè)拿捏度也是需要通過大家的交流，掌握一個(gè)合適的度。
    夫妻的性生活要有堅(jiān)挺的陰莖和濕潤的陰道。隨著年齡增大，陰莖不再很堅(jiān)挺如昔，年紀(jì)增大支撐度也降低，夫妻生活就會形成障礙，長時(shí)間影響夫妻親密度。所以對于年紀(jì)大一些的病人，不能手術(shù)將陰道縮的太小。夫妻的性生活是非常神圣和美好的，所以在做陰道手術(shù)的時(shí)候一定要想到怎樣讓病人術(shù)后生活質(zhì)量更好，包括性生活質(zhì)量的提升，這是盆底醫(yī)學(xué)非常重要的一個(gè)問題。
    網(wǎng)膜暴露的原因，第一，把粘膜保留好就不容易暴露；第二，把植入的網(wǎng)膜弄平整就不容易暴露；第三，手術(shù)剝離過程中，傷害越小越好，減少感染，從而避免暴露。有時(shí)候因?yàn)椴馁|(zhì)的關(guān)系，突出一些東西出來不要緊。小的暴露做個(gè)修剪，可以很快長回去。這些小的并發(fā)癥就如剖腹產(chǎn)后的傷口發(fā)炎，我認(rèn)為可以不歸類到并發(fā)癥中，不然會讓我們的方向弄錯(cuò)。

婦產(chǎn)科在線：現(xiàn)在4D超聲波檢查成為診斷女性盆底疾病的一個(gè)重要手段，請您談一下4D超聲波檢查在女性盆底疾病診治中的意義？
余堅(jiān)忍院長：我們在選用4D超聲波的時(shí)候注重它的配置軟件，透過強(qiáng)大的軟件做分析的時(shí)候能夠更顯現(xiàn)出我們要東西。我們使用GE Voluson E8，效果特別好。4D超聲波只要花5分鐘，所有數(shù)據(jù)和資料都可以收集起來。病人做檢查的時(shí)候，先靜止、再盆底收縮，再用力，這三個(gè)動作就把所有的動態(tài)信息都存留下來了，后端再進(jìn)行分析。分析要著重看幾點(diǎn)：陰道口能夠張大多少，收縮多少；收縮時(shí)，括約肌靠近恥骨聯(lián)合的下端有多少；可以知道病人收縮，放松和更用力時(shí)候的距離差別有多少；可以判斷是否屬于太過；還可以看到尿道，膀胱頸的移動多少；甚至可以看到加咳嗽的時(shí)候，那些發(fā)反射的肌肉會不會移動，能夠相對看其神經(jīng)系統(tǒng)功能是否受損；在用力到時(shí)候，能看到有無尿液漏出。
    4D超聲波在盆底疾病診斷中是輔助的，不是一定要有的東西。是能夠輔助對一個(gè)病人疾病程度更多一個(gè)方向的了解，更多一個(gè)工具來了解疾病。術(shù)后可以用一種更客觀的方式來看病人進(jìn)步的情況。在診斷和恢復(fù)上，能夠讓我們從不同的角度，不同的工具，做更完整、更全面的評估。

婦產(chǎn)科在線：女性在妊娠、分娩期會造成盆底肌肉及神經(jīng)損傷，導(dǎo)致盆底功能障礙，且由于經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)、營養(yǎng)狀況改善，我國孕婦胎兒普遍過大，加上孕婦自身因素，導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)程過長、陰道助產(chǎn)等情況增加，加重了盆底肌肉的損傷，請問北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院怎樣保護(hù)孕產(chǎn)婦盆底功能，降低這種損傷？
余堅(jiān)忍院長：北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院的產(chǎn)科精實(shí)產(chǎn)科為主。盆底是產(chǎn)科中的重中之重之一，其他重點(diǎn)如產(chǎn)后出血、新生兒急救、孕產(chǎn)婦急救等。母親正常生產(chǎn)之后，盆底的恢復(fù)是其重中之重。生產(chǎn)時(shí)候減少傷害，是在生產(chǎn)過程中先要做評估，如孩子太大，孕產(chǎn)婦的精神放松和緊張程度等。容易造成盆底傷害的，或之前有過盆底手術(shù)的，選擇剖宮產(chǎn)。
    讓孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中盡量放松，北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院講究“快樂分娩”，這不是口號，是讓孕產(chǎn)婦有心理上的快樂。如何做到呢？
     我舉例說明：我們會對孕媽媽說，寶寶在生產(chǎn)的過程中，他的環(huán)境又黑暗，又擁擠，寶寶又孤獨(dú)，寶寶在里面沒有人可以幫助他，只有媽媽能夠幫助他。這時(shí)只能靠媽媽每一次的子宮收縮，所以媽媽一定要清楚的知道，每一次的子宮收縮就是給寶寶力量讓寶寶向前踏一步的時(shí)候。所以媽媽一定要冥想，用我們的手，拉著寶寶的小手，一步一步的走出來。他能夠跨出這一步的時(shí)候，就是子宮收縮的時(shí)刻。收縮的確會疼，但是這種疼痛對寶寶有幫助。當(dāng)寶寶要走出來的時(shí)候，如果媽媽害怕，又喊又叫，全身緊繃的時(shí)候，門是關(guān)住的。又希望寶寶出來，又把門關(guān)起來，只能把門撞破，這時(shí)盆底肌就會被撞壞撞裂。當(dāng)孕產(chǎn)婦特別疼痛的時(shí)候，可以采取腹式呼吸，把身體放松，跟寶寶說話，寶寶，媽媽很堅(jiān)強(qiáng)，你要勇敢，媽媽陪你，媽媽帶你出來，不要害怕?？梢詫寢屨f，你不黑暗，不孤獨(dú)，有太多的支持在你旁邊，把這種力量轉(zhuǎn)化成支持寶寶的力量。這時(shí)媽媽對每一次宮縮會期待，這樣她是配合的，盆底的收縮就會減少，即使有傷害也會大大減小。如何讓疼痛減小，很多方法，如無痛技術(shù)、意志力、各種呼吸、各種活動等。
另一方面是身體恢復(fù)，要用科學(xué)的方法坐月子。越早做盆底的運(yùn)動越好，越早讓盆底肌肉活化越好。產(chǎn)后兩三天，就可以試著做輕微運(yùn)動。但是假如產(chǎn)前沒有學(xué)這方面，產(chǎn)后再學(xué)，產(chǎn)婦摸不著也不認(rèn)識自己的盆底肌。所以我們在產(chǎn)前檢查中有非常重要的課程，做盆底肌的評估、激惹、鍛煉。
    北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院既然把盆底肌的恢復(fù)作為產(chǎn)科的重中之重，所以我們在盆底這方面比較側(cè)重，從生產(chǎn)的減痛、減少盆底肌的傷害、盆底的恢復(fù)等，有一個(gè)系統(tǒng)化的管理。