1. 婦產(chǎn)科在線：李教授您好，非常感謝您能接受婦產(chǎn)科在線的采訪。胎兒生長受限是產(chǎn)科常見問題，也是圍生兒發(fā)病和死亡的第二大原因。您在此次會議中與大家分享了題為《胎兒宮內(nèi)生長受限》的報告，就此請您談一下我國胎兒生長受限的相關概念及處理。
    
   李笑天教授：胎兒生長受限的相關概念主要有以下幾個：
    
   1）胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）和宮內(nèi)生長遲緩兒或小樣兒（SGA）有所不同，SGA是指出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重的2個標準差的新生兒，F(xiàn)GR指胎兒的生長發(fā)育未達到發(fā)展?jié)撃艿臓顩r。最新的ACOG指南提出，F(xiàn)GR是指胎兒體重低于其孕齡平均體重第10百分位數(shù)，這一診斷標準的不足之處是無法正確判斷胎兒的發(fā)展?jié)撃?。因此，出生體重偏小的新生兒有兩種可能原因，一種是由于各種環(huán)境和母體、胎兒因素導致胎兒發(fā)育受限，另一種是由于自身個體差異導致胎兒偏小，無任何病理生理改變。因此，F(xiàn)GR 指胎兒發(fā)育受到限制，SGA則可能由于個體差異導致。
    
   2）早發(fā)型FGR和晚發(fā)型FGR。診斷FGR的妊娠時間<34周，稱早發(fā)型fgr；診斷fgr的妊娠時間>34周，稱晚發(fā)型FGR。往往早發(fā)型FGR病情嚴重，胎盤功能障礙嚴重，預后較差，胎兒缺氧程度重，晚發(fā)型FGR病情較輕。
    
   目前認為導致FGR的大部分原因為胎盤源性疾病，由于子宮胎盤血流灌注不足導致胎兒營養(yǎng)不良及慢性缺氧。其實，導致FGR的因素有很多，如母體因素、環(huán)境因素、胎兒本身因素、胎盤臍帶因素，其中母體因素包括母體的慢性疾病、感染性疾病，胎兒因素包括胎兒畸形、染色體異常。研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分因素都是通過影響胎盤的發(fā)育而引起FGR，比如母體慢性高血壓、糖尿病、慢性腎炎等，都會影響胎盤的發(fā)育，導致胎盤血流灌注不足，稱為胎盤源性FGR。
   
   

   胎盤源性FGR分成兩大類，一類是母體來源的胎盤血流障礙，臨床改變的主要指標是妊娠早中期子宮動脈多普勒血流阻力增高，甚至出現(xiàn)切跡。因此，在妊娠早中期出現(xiàn)子宮動脈切跡及血流改變的FGR患者，往往預示將來發(fā)生母體來源的胎盤源性FGR。這類疾病主要是滋養(yǎng)細胞侵蝕子宮螺旋小動脈，導致子宮螺旋小動脈重鑄障礙，其病理生理改變類似于妊娠期高血壓疾病相同。臨床上針對FGR史的患者，有人用小劑量阿司匹林來預防母體來源的胎盤源性FGR的發(fā)生。研究表明，應用小劑量阿司匹林之后子癇前期的發(fā)生率有明顯下降，但是不能降低FGR的發(fā)生。另一類是胎兒來源的胎盤血流障礙，臍帶血流經(jīng)過胎盤絨毛循環(huán)，再回到胎兒體內(nèi)，這一通路的障礙也會導致FGR的發(fā)生，其主要病理表現(xiàn)是慢性絨毛炎癥、絨毛發(fā)育不良等疾病。先天性胎兒疾病往往會造成胎兒-胎盤循環(huán)障礙，導致FGR發(fā)生。這一類疾病復發(fā)率很高，有報道稱胎兒來源的胎盤血流障礙復發(fā)率可以高達70%。對于這類疾病，應用小劑量阿司匹林和低分子肝素是無效的。曾經(jīng)有人報道應用抗高血脂的藥物具有一定的臨床效果，但是目前尚無大樣本循證醫(yī)學證據(jù)。
    
   3）FGR的分期。估計胎兒體重越低，胎兒未完全發(fā)揮發(fā)育潛能的可能性越大，病情越嚴重。當胎兒體重小于第3百分位數(shù)課作為病情嚴重的分界點。因此，沒有高危因素的FGR應該40周終止妊娠。如果出現(xiàn)任何問題，臍血流發(fā)生改變預示著胎兒胎盤循環(huán)障礙、胎盤循環(huán)阻力增高以及胎盤灌注可能存在問題。當發(fā)現(xiàn)臍動脈血流改變，如輕度改變?yōu)槟殑用}搏動指數(shù)PI、S/D升高，大于第10百分位數(shù)，進一步加重時出現(xiàn)舒張末期血流缺失或舒張期血流反流。因此，隨著臍動脈血流的指標不斷加重，胎兒病情會進一步加重，胎兒的預后也會發(fā)生明顯的改變，需要提前終止妊娠。
    
   另外，靜脈導管的改變問題，當靜脈導管出現(xiàn)返流時預示著胎兒隨時可能會發(fā)生失代償、胎死宮內(nèi)以及一系列并發(fā)癥。因此，可以通過臍動脈血流指標和靜脈導管的改變來評估FGR的嚴重程度，分為0-1-2-3-4五級。臍動脈無任何改變，胎兒體重<第10百分位，但大于第3百分位時稱為0級fgr，一般建議孕40周終止妊娠；臍動脈輕度改變，或者無血流改變，但是胎兒大小小于第3百分位，稱為1級fgr，建議提前到37周終止妊娠；臍靜脈出現(xiàn)舒張末期缺失時稱為2級fgr，建議34周終止妊娠；臍靜脈反流，靜脈導管出現(xiàn)問題，稱為3級fgr，進一步提前到30周終止妊娠；靜脈導管反流，或者胎兒監(jiān)護出現(xiàn)異常時，稱為4級fgr，如果胎兒有存活可能，應隨時終止妊娠。但是，這個建議也不是絕對的，臨床醫(yī)生根據(jù)患者個體情況，還需要考慮孕婦是否存在其他并發(fā)癥和合并癥，胎盤功能等改變等其他相關因素，綜合考慮，權(quán)衡利弊，做出正確的判斷。
   
   

【專家簡介】主任醫(yī)師，博士生導師?，F(xiàn)任復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副院長，兼任產(chǎn)前診斷中心主任、上海市出生缺陷一級預防指導中心主任、婦產(chǎn)科教研室副主任。此外擔任中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會委員、上海市醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會副主任委員、上海市醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會委員、醫(yī)學遺傳學分會委員。擔任《中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志》、《實用婦產(chǎn)科雜志》、《中國實用婦產(chǎn)科志》、《中國醫(yī)學研究雜志》、《中華婦幼 醫(yī)學雜志》、《中國新藥與臨床》編委。長期從事產(chǎn)前診斷、高危妊娠和圍產(chǎn)醫(yī)學的研究和臨床工作。以出生缺陷的產(chǎn)前診斷方法和策略、妊娠高血壓疾病的發(fā)病機制和病理生理機制、胎兒窘迫的病理生理機制、胎兒監(jiān)護的信號處理技術及其應用等為主要研究方向。