編者按

2018年12月發(fā)表于《中華婦產(chǎn)科雜志》的“子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)”中強(qiáng)調(diào)了重視、推廣和規(guī)范內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理策略，以提高中國(guó)的內(nèi)異癥診治水平。而在子宮內(nèi)膜異位癥的長(zhǎng)期管理中，藥物具有非常重要的作用。

2019年5月8日，治療子宮內(nèi)膜異位癥的新藥唯散寧（地諾孕素片）在中國(guó)商業(yè)上市，婦產(chǎn)科在線對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理之藥物管理方面，采訪了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)異癥專業(yè)委員副主任委員，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科主任姚書(shū)忠教授。

1、婦產(chǎn)科在線：姚教授,為實(shí)現(xiàn)內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理目標(biāo)，我們應(yīng)如何理解藥物管理的必要性呢？

姚書(shū)忠教授：內(nèi)異癥是育齡期女性的常見(jiàn)慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生育能力，而且內(nèi)異癥容易復(fù)發(fā)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40-50%。反復(fù)就醫(yī)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

因此，內(nèi)異癥要像糖尿病、高血壓一樣進(jìn)行長(zhǎng)期管理。藥物是任何一個(gè)慢性病長(zhǎng)期管理的重要手段。對(duì)管理內(nèi)異癥而言：

◆首先，藥物治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。手術(shù)一定是治療內(nèi)異癥的基礎(chǔ)手段，只是臨床上手術(shù)切除病灶存在一定難度，且難免會(huì)遺留病灶，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。再加上內(nèi)異癥的高復(fù)發(fā)率，多次手術(shù)也會(huì)增加再一次手術(shù)的難度。因此，使用一種理想的藥物來(lái)控制患者的癥狀，延緩或預(yù)防患者復(fù)發(fā)是非常必要的，這也是子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理的目標(biāo)。

◆第二，藥物治療可減少手術(shù)的次數(shù)。避免重復(fù)手術(shù)是長(zhǎng)期管理的第二個(gè)目標(biāo)，在長(zhǎng)期管理過(guò)程中也需要藥物進(jìn)行治療。

◆第三，對(duì)于非必須手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，藥物治療是很好的選擇。子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性疾病，其疼痛癥狀影響患者的生活質(zhì)量，在此情況下未必一定進(jìn)行手術(shù)治療，若藥物治療可以控制癥狀、改善生活質(zhì)量，無(wú)論從醫(yī)生還是從患者角度均是可以接受的。

2、婦產(chǎn)科在線：目前中國(guó)臨床上有哪些比較成熟的適合子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理的藥物？這些常用的藥物各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？在您看來(lái)，一個(gè)理想的適合內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的藥物應(yīng)該具有哪些特性？

姚書(shū)忠教授：藥物在子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案中，尤其是控制癥狀方面，具有重要價(jià)值。在控制子宮內(nèi)膜異位癥疼痛癥狀方面最常用的藥物主要分為非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、口服避孕藥物（COCs）、傳統(tǒng)高效孕激素和GnRH-a四類，但從使用情況來(lái)看，部分藥物對(duì)某些患者無(wú)效，部分藥物因不良反應(yīng)過(guò)大、患者無(wú)法耐受而不能長(zhǎng)期使用。

例如NSAIDs止痛藥，不能長(zhǎng)期服用，且也不能長(zhǎng)期控制疼痛癥狀；COCs能抑制HPO軸，長(zhǎng)期使用副作用較少，但對(duì)于中重度的內(nèi)異癥相關(guān)疼痛，療效欠佳，且對(duì)于VTE的高危人群不建議使用；傳統(tǒng)的高效孕激素，用于治療內(nèi)異癥往往需要高劑量，而高劑量就帶來(lái)了比較大的副作用，例如突破性出血、乳房脹痛、體重增加等等，同時(shí)對(duì)于中重度內(nèi)異癥相關(guān)疼痛療效欠佳。

唯散寧是國(guó)內(nèi)新上市的高效孕激素類藥物，全球上市已經(jīng)超過(guò)10年了，它的有效成分是地諾孕素。

地諾孕素可以通過(guò)中度抑制H-P-O軸，使體內(nèi)雌激素處于治療窗內(nèi)，這樣既可以有效緩解疼痛，縮小病灶，又不會(huì)引起骨質(zhì)丟失、潮熱、盜汗等副作用，還提高了患者的耐受性，可以長(zhǎng)期使用。

同時(shí)它還具有抗子宮內(nèi)膜增生、抗炎性反應(yīng)、抗血管生成等作用。

以此通過(guò)多重作用機(jī)制來(lái)治療子宮內(nèi)膜異位癥，達(dá)到有效緩解疼痛，縮小病灶的目的。在服藥初期可能會(huì)發(fā)生點(diǎn)滴出血，但隨著使用的時(shí)間延長(zhǎng)，點(diǎn)滴出血會(huì)有所改善。中國(guó)III期的臨床研究，使用地諾孕素的患者無(wú)一列因?yàn)椴荒褪茳c(diǎn)滴出血而推出研究的。

3、婦產(chǎn)科在線：唯散寧（地諾孕素片）既有指南推薦，對(duì)內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理又有很好的臨床證據(jù)，那么您認(rèn)為唯散寧主要的適用人群包括哪些呢？

姚書(shū)忠教授：唯散寧（地諾孕素片）的主要適用人群可分為幾類：

一類是無(wú)生育需求，但是疼痛癥狀較為嚴(yán)重，且還未達(dá)到手術(shù)必要指征的患者，這部分患者可采用唯散寧進(jìn)行藥物長(zhǎng)期管理，改善生活質(zhì)量。

另一類是手術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)，出現(xiàn)了疼痛癥狀但無(wú)再次手術(shù)必要指征的患者，這部分患者通過(guò)唯散寧的藥物長(zhǎng)期管理，在控制癥狀的同時(shí)亦可縮小病灶。

4、婦產(chǎn)科在線：姚教授,手術(shù)在治療內(nèi)異癥的管理過(guò)程中，最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)該如何選擇？

姚書(shū)忠教授：子宮內(nèi)膜異位癥雖歸于良性疾病，但兼具惡性生物學(xué)行為，可以像惡性腫瘤一樣向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，甚至侵犯腸管、陰道、輸尿管和膀胱等，存在惡變可能。因此，在必要時(shí)采取手術(shù)的治療方式是不可忽略的。絕大多數(shù)患者在手術(shù)去除病灶后，可達(dá)到良好的治療效果，但是內(nèi)異癥是需要長(zhǎng)期管理的，因此，掌握手術(shù)的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)非常重要！

對(duì)于子宮腺肌病患者，首先可考慮藥物治療，藥物治療若可緩解患者疼痛癥狀，可先不考慮手術(shù)治療，若藥物治療無(wú)效時(shí)再考慮手術(shù)治療；對(duì)于巧克力囊腫患者，鑒于囊腫不斷長(zhǎng)大且進(jìn)展較快，存在惡變可能，應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)治療，手術(shù)后再使用藥物進(jìn)行長(zhǎng)期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)；對(duì)于DIE的病灶，若僅引起疼痛而未影響臟器功能，且藥物治療可控制癥狀，應(yīng)首選藥物治療，若臟器功能受到嚴(yán)重影響，如梗阻、積水、便血等，特別是當(dāng)病灶生長(zhǎng)在陰道，引起后穹窿反復(fù)出血時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)治療。

在非手術(shù)階段時(shí)，應(yīng)用唯散寧進(jìn)行藥物治療，無(wú)論在術(shù)前控制癥狀方面還是術(shù)后防治復(fù)發(fā)方面都非常有幫助。

唯散寧簡(jiǎn)短處方信息：

【藥品名稱】

通用名稱：地諾孕素片

商標(biāo)名稱：唯散寧，Visanne

英文名稱：Dienogest Tablets 

【成份】

本品主要成份為地諾孕素

【適應(yīng)癥】

治療子宮內(nèi)膜異位癥

【規(guī)格】2mg

【用法用量】

口服，每日一片，不間斷，可于月經(jīng)周期任意一天開(kāi)始使用本品治療。如需避孕或漏服請(qǐng)參照說(shuō)明書(shū)。

【不良反應(yīng)】

本品不良反應(yīng)在治療開(kāi)始后第1個(gè)月最為常見(jiàn)，隨治療的持續(xù)減少。可能出現(xiàn)出血模式的改變，例如點(diǎn)滴出血，不規(guī)則出血或閉經(jīng)，詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

【禁忌】

以下所列情況下，不應(yīng)使用本品：

·活動(dòng)性靜脈血栓栓塞疾病

·當(dāng)前或既往動(dòng)脈及心血管疾?。ㄈ缧募」Ｋ?，腦血管意外，缺血性心臟?。?/span>

·出現(xiàn)血管病變的糖尿病

·當(dāng)前或既往有肝功能值未恢復(fù)正常的重度肝病

·當(dāng)前或既往肝腫瘤（良性或惡性）

·已知或疑似性激素依賴性惡性腫瘤

·原因不明的陰道出血

·對(duì)活性物質(zhì)或輔料過(guò)敏者

·對(duì)于當(dāng)前或既往患有重度肝臟疾病的患者，禁用本品

·對(duì)于腎功能損害的患者，無(wú)數(shù)據(jù)提示需要進(jìn)行劑量調(diào)整

【注意事項(xiàng)】

如果出血大量或連續(xù)不斷，可能導(dǎo)致貧血，在發(fā)生貧血時(shí)，應(yīng)考慮停用地諾孕素片。

目前未觀察到地諾孕素對(duì)成年女性BMD的影響。其他注意事項(xiàng)詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

【孕婦及哺乳期婦女用藥】

在開(kāi)始服用地諾孕素片前，應(yīng)排除妊娠，妊娠婦女不應(yīng)給予地諾孕素片。建議哺乳期間不要使用地諾孕素片。

【兒童用藥】

地諾孕素片不適用于月經(jīng)初潮前兒童使用

【藥物分類】

處方藥

【持證商】

Jenapharm GmbH&Co.KG

【生產(chǎn)企業(yè)】

企業(yè)名稱：Bayer Weimar GmbH und Co. KG 

生產(chǎn)地址：Doebereinerstrasse 20, 99427 Weimar，德國(guó)

【說(shuō)明書(shū)版本】

批準(zhǔn)日期：2018年12月17日

關(guān)于本產(chǎn)品完整的處方信息請(qǐng)參閱產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)

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