2019年5月2日-5日，致力于提高人們對(duì)于輔助生殖技術(shù)及其治療方案的認(rèn)知的 Aspire 2019亞太地區(qū)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議于香港召開。婦產(chǎn)科在線(www.peanutsfamily.cn)作為中國(guó)最具影響力的婦產(chǎn)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)媒體與服務(wù)平臺(tái)，攜手致力于學(xué)術(shù)傳播的跨國(guó)醫(yī)藥企業(yè)益普生為您帶來現(xiàn)場(chǎng)報(bào)道。會(huì)議期間，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院冒韻東教授接受婦產(chǎn)科在線的現(xiàn)場(chǎng)專訪。冒教授分享了子宮腺肌病合并不孕診斷和治療的國(guó)際前沿和臨床經(jīng)驗(yàn)。

【專家簡(jiǎn)介】冒韻東教授，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院/江蘇省婦幼保健院臨床生殖醫(yī)學(xué)中心副主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)性學(xué)會(huì)女性生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)華東地區(qū)內(nèi)鏡學(xué)組委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會(huì)副主任委員。江蘇省生殖健康與不孕癥醫(yī)療質(zhì)量控制中心副主任。《中華生殖與避孕雜志》編委。

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冒韻東教授向婦產(chǎn)科在線介紹，Aspire 2019會(huì)議上討論了目前國(guó)際上不孕癥治療、輔助生殖技術(shù)方面的最前沿內(nèi)容，且部分內(nèi)容尚處于研究階段。

子宮腺肌病患者常常合并不孕，處理起來比較棘手，多年來一直困擾著婦科及生殖領(lǐng)域的醫(yī)生。冒教授一直關(guān)注子宮腺肌病合并不孕的研究進(jìn)展，對(duì)此次會(huì)議中相關(guān)內(nèi)容也較為關(guān)注。會(huì)中，比利時(shí)的Stephan Gordts教授的講座《子宮腺肌病保守治療：是否可行？》內(nèi)容非常全面，涉及到子宮腺肌病診治、研究的方方面面，對(duì)此，冒教授就該講座與會(huì)議中其他子宮腺肌病合并不孕診治相關(guān)進(jìn)展的學(xué)術(shù)講題做了詳細(xì)解讀。

1、子宮腺肌病診斷，應(yīng)重視生育力評(píng)估

由于子宮腺肌病患者約2/3以上可能存在嚴(yán)重痛經(jīng)、月經(jīng)量多、不孕等，最嚴(yán)重時(shí)可能需要采用手術(shù)切除子宮治療。既往子宮腺肌病確診主要依靠手術(shù)后的病理結(jié)果，近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，如MRI、經(jīng)陰道超聲，特別是三維超聲等在子宮腺肌病診斷中的應(yīng)用，使該病在術(shù)前就可以診斷，一些過去無法發(fā)現(xiàn)的早期、微小病變，即輕度的子宮腺肌病，也能夠得到及時(shí)診斷。

在影像學(xué)診斷中，最好的診斷方法為MRI檢查，但由于MRI價(jià)格較高，并且檢查起來也比較麻煩，因此并不被推薦為一線診斷方式。相對(duì)而言，經(jīng)陰道三維超聲更加便捷，如檢查發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)合帶明顯增厚、不規(guī)則，子宮肌層內(nèi)有散在斑片狀低回聲或者強(qiáng)回聲，甚至柵欄樣改變，結(jié)合臨床癥狀則高度提示子宮腺肌病。對(duì)于超聲提示的子宮腺肌病患者，如果有生育要求，應(yīng)結(jié)合患者年齡、卵巢功能等進(jìn)行生育能力評(píng)估，同時(shí)行血清CA125檢查，以便得到相對(duì)明確的診斷，同時(shí)需評(píng)價(jià)男方的精液情況。

2、子宮腺肌病治療及助孕治療前藥物預(yù)處理

可能獲得更好妊娠結(jié)局

子宮腺肌病主要有彌漫性子宮腺肌病和局限性子宮腺肌?。òㄗ訉m腺肌瘤）兩種形式。

（1）彌漫性子宮腺肌病。如此類患者伴隨不孕，目前國(guó)際上的主要觀點(diǎn)仍然是保守治療，以藥物治療為主，近年最常采用的治療方法是GnRH-a治療3-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。但治療超過3個(gè)月者應(yīng)要注意進(jìn)行“反向添加”治療，并控制雌激素在“窗口期”（既能緩解更年期相關(guān)癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松，又不影響GnRH-a的治療效果），對(duì)于GnRH-a治療在3個(gè)月之內(nèi)的患者，是否進(jìn)行反向添加治療目前意見尚不一致。

GnRH-a治療后，自然妊娠率很低，一般應(yīng)采取輔助生殖技術(shù)幫助患者懷孕，如患者較為年輕，造影或手術(shù)顯示輸卵管通暢，可先進(jìn)行3-5次人工授精；如患者年齡偏大，且既往多次助孕治療失敗，可直接行IVF治療。但應(yīng)注意的是，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，80%的子宮腺肌病患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，在這種情況下，直接行IVF，特別是采用非降調(diào)方案，往往效果較差，既會(huì)影響受精卵著床，增加流產(chǎn)率，且得到的卵子和胚胎的質(zhì)量也可能有問題。

因此，輔助生殖助孕前應(yīng)用一段時(shí)間的藥物治療，可能會(huì)取得更好的妊娠結(jié)局。上海瑞金醫(yī)院馮云教授團(tuán)隊(duì)曾針對(duì)采取凍胚移植的子宮腺肌病伴隨不孕患者進(jìn)行過一項(xiàng)研究，一組患者直接使用激素替代方式進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，另一組患者先行GnRH-a治療，再進(jìn)行激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜，結(jié)果顯示，應(yīng)用GnRH-a +激素替代組的凍胚移植成功率明顯高于直接用激素替代方式進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備組，且流產(chǎn)率低。

當(dāng)然，對(duì)于彌漫性的子宮腺肌病+不孕的患者，也有少數(shù)醫(yī)生嘗試手術(shù)（經(jīng)腹或腹腔鏡+經(jīng)腹）切除大部分病灶，發(fā)明此類手術(shù)中一種“三瓣法”縫合的日本的Osada教授雖然年事已高，此次也到會(huì)分享了他的手術(shù)結(jié)果并系統(tǒng)分析了此類手術(shù)的生育結(jié)局及并發(fā)癥等。這類手術(shù)不僅難度較大，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠后總的子宮破裂率為3.6%，而單純腹腔鏡或腹腔鏡+經(jīng)腹術(shù)式（5項(xiàng)研究）的妊娠/分娩期的子宮破裂率高達(dá)7.1-12.5%！ 因此，應(yīng)全面評(píng)估此種治療方式的安全性后再下結(jié)論。

（2）局限性子宮腺肌病，該疾病有時(shí)也包括子宮腺肌瘤（但術(shù)前較難區(qū)分，常常需要術(shù)后進(jìn)行病理確診）。如果子宮腺肌瘤較大，患者痛經(jīng)和/或月經(jīng)過多癥狀較重，可以考慮腹腔鏡或經(jīng)腹行局限性病灶切除術(shù)，術(shù)后GnRH-a治療3-6個(gè)月，或者根據(jù)患者需求及經(jīng)濟(jì)情況應(yīng)用短效口服避孕藥（連續(xù)或周期性用藥），之后積極助孕，進(jìn)行人工授精或IVF治療。如果合并其他不孕因素如男方因素、輸卵管阻塞等問題，或年齡偏大、卵巢功能明顯減退等，直接IVF則是更適合的選擇。Gordts教授還分享了一種由他首先創(chuàng)立的經(jīng)宮腔鏡處理囊性腺肌病的經(jīng)驗(yàn)，也獲得了很好的臨床結(jié)局。

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DIP-CN-000774 2019/5/6