【專家簡介】

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科婦科主任、婦科腫瘤多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專家、IGCS（國際婦癌學(xué)會(huì)）教育委員會(huì)委員、亞太地區(qū)理事候選人；美國SGO（婦癌學(xué)會(huì)）國際委員會(huì)委員；中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專委會(huì)候任主任委員；上海市抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專委會(huì)主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤專委會(huì)常委；中國臨床腫瘤協(xié)會(huì)（CSCO）理事。

1、婦產(chǎn)科在線：吳教授，您好，長期以來，卵巢癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+含鉑化療，雖然PARP抑制劑的出現(xiàn)可能將維持治療也加入其中，但手術(shù)和化療依然非常重要。請問吳教授，卵巢癌初始手術(shù)治療近幾年有哪些新的進(jìn)展？

吳小華教授：卵巢癌初始治療的進(jìn)展分為兩個(gè)部分，一是手術(shù)方面的進(jìn)展，將理想細(xì)胞減滅術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)到R0，即“無肉眼可見病灶”，作為滿意或理想或“optimal”細(xì)胞減滅術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，以往是達(dá)到R1標(biāo)準(zhǔn)，即“肉眼可見病灶小于1cm”。為了達(dá)到R0手術(shù)，一些術(shù)前評估的方法，如CT及磁共振影像評分、腔鏡探查評分，術(shù)前評分是非常重要的部分，因?yàn)榇蠖嗍锹殉舶┚驮\時(shí)已是晚期，手術(shù)是所有后續(xù)治療的基石。

二是化療方面的進(jìn)展，雖然化療本身進(jìn)展不大，但在維持治療方面有所突破。在2018年ESMO會(huì)議上公布的SOLO1結(jié)果非常令人振奮，一線化療后持續(xù)服用PARP抑制劑奧拉帕利顯著延長PFS達(dá)36個(gè)月，并有望進(jìn)一步改善OS，雖然最后的結(jié)果尚未公布，但大家對此都有所期待。

關(guān)于卵巢癌首次治療方案，先進(jìn)行新輔助化療還是直接進(jìn)行手術(shù)，目前仍存在較大爭議。因晚期卵巢癌轉(zhuǎn)移灶可覆蓋全盆腔，甚至延續(xù)到上腹部，該情況下手術(shù)切除達(dá)到R0較為困難。2010年至2015年間有兩項(xiàng)歐洲的研究EORTC與CHORUS試驗(yàn)，研究結(jié)果均證明，對于IIIc期或IV期的晚期卵巢癌患者，新輔助化療3個(gè)療程后行中間細(xì)胞減滅術(shù)（IDS），再進(jìn)行后續(xù)化療，患者的5年生存率不亞于直接手術(shù)，并且直接手術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥更少，結(jié)論還顯示，無論是直接手術(shù)還是間歇性手術(shù)，達(dá)到R0才能使患者有更好的預(yù)后。

2018年，在ASCO會(huì)議上報(bào)道的JCOG發(fā)表的一項(xiàng)研究也顯示，對III期或IV期卵巢癌先使用新輔助化療4個(gè)療程，行中間型細(xì)胞減滅術(shù)后再行4個(gè)療程的化療，新輔助化療并未達(dá)到預(yù)期的效果，其5年生存率低于直接手術(shù)組，并且對化療不敏感的腫瘤如黏液性癌、透明細(xì)胞癌等，新輔助化療更無意義。研究結(jié)論指出，對于晚期卵巢癌患者是否均需要進(jìn)行新輔助化療不能一概而論，應(yīng)篩選合適的患者，如手術(shù)不能達(dá)到R0、R1或不能耐受手術(shù)者。

此外，今年的SG0會(huì)議上，美國癌癥研究所展示了25000余例晚期卵巢癌患者直接進(jìn)行手術(shù)與5000余例晚期卵巢癌患者行新輔助化療的數(shù)據(jù)，結(jié)果證明，直接手術(shù)達(dá)到R0的預(yù)后最好，新輔助化療且IDS沒有達(dá)到R0的預(yù)后最差。即使新輔助化療后IDS達(dá)到R0，也僅相當(dāng)于直接手術(shù)的R1，其結(jié)論顯示，新輔助化療不及直接手術(shù)。

因此，對于新輔助化療，我個(gè)人認(rèn)為，在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)技術(shù)醇熟、熟練掌握上腹部手術(shù)技巧的醫(yī)院，建議直接手術(shù)。

在晚期卵巢癌的手術(shù)治療中還有另外一個(gè)關(guān)于是否進(jìn)行淋巴結(jié)切除的爭議。近期發(fā)表在新英格蘭雜志上的LION實(shí)驗(yàn)結(jié)論顯示，對于已完全切除肉眼可見病灶且術(shù)前和術(shù)中淋巴結(jié)未見異常的晚期卵巢癌患者，行盆腔和腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與未行淋巴結(jié)清掃患者相比，總體或無進(jìn)展生存期未見明顯延長，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

對于晚期卵巢癌，影像學(xué)及術(shù)中探查未見腫大、外觀正常的淋巴結(jié)，是否切除是一個(gè)具有爭議的問題。LION實(shí)驗(yàn)將新診斷為晚期卵巢癌（FIGO分期為IIB期至IV期）、已完全切除肉眼可見病灶且術(shù)前和術(shù)中淋巴結(jié)未見異常的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)切除組圍手術(shù)期并發(fā)癥更多，如術(shù)中出血、術(shù)后感染、淋巴囊腫等，其住院時(shí)間也明顯增加。

雖然在這些“外觀正常”的淋巴結(jié)中，有將近55%的淋巴結(jié)被證實(shí)存在鏡下轉(zhuǎn)移，但看似切除淋巴結(jié)可以解決隱性轉(zhuǎn)移及鏡下轉(zhuǎn)移的措施，實(shí)際臨床并未獲得生存獲益。

LION實(shí)驗(yàn)結(jié)果指出，晚期卵巢癌患者如果淋巴結(jié)在影像學(xué)及術(shù)中探查時(shí)都未腫大，可以不行淋巴結(jié)清除術(shù)。這是一個(gè)非常重要的提示，因?yàn)槲覈蠖鄶?shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生都認(rèn)為晚期卵巢癌手術(shù)中淋巴結(jié)有切除的必要，將卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)做宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一樣對待，因?yàn)閷m頸癌復(fù)發(fā)大部分是通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該研究為我國的臨床工作者提供了重要的信息與依據(jù)，對于晚期卵巢癌，淋巴結(jié)沒有腫大時(shí)，可以不行淋巴結(jié)切除術(shù)。

2、婦產(chǎn)科在線：在卵巢癌一線化療方案中，近幾年有哪些值得關(guān)注的變化呢？

吳小華教授：卵巢癌的化療從上世紀(jì)80年代開始，首先是鉑類的臨床應(yīng)用，即CAP方案（環(huán)磷酰胺、順鉑及阿霉素），到上世紀(jì)90年代，即進(jìn)入了“黃金標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)代，即TC方案（紫杉醇、卡鉑），TC方案經(jīng)過了很多前瞻性的臨床III期研究證實(shí)，從90年代初到現(xiàn)在已經(jīng)應(yīng)用將近30年，這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)一直沒有改變。

但是實(shí)際上，卵巢癌運(yùn)用金標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行治療，PFS也只有15-17個(gè)月左右，大約90%的人5年內(nèi)仍會(huì)復(fù)發(fā)，所以針對這種情況，其他方案如腹腔化療、熱灌注治療、周療等也相繼出現(xiàn)，但是都沒有提高PFS。上世紀(jì)初，靶向治療逐漸開展，如血管靶向治療藥物貝伐珠單抗，可以使手術(shù)沒有達(dá)到R0的患者，延長PFS 3.8個(gè)月。此外，還有如前面所說的PRAP抑制劑的應(yīng)用，2018年ESMO報(bào)道的SOLO1奧拉帕利一線維持治療的結(jié)果，PFS延長達(dá)36個(gè)月，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低70%。

這是前所未有的結(jié)果，一個(gè)令臨床醫(yī)生鼓舞的III期臨床研究，為卵巢癌的治療帶來了突破性的進(jìn)展。但目前奧拉帕利在一線治療中的應(yīng)用范圍仍然有限，能夠使患者最大化獲益的是應(yīng)用于攜帶g/sBRCA突變的患者。

3、婦產(chǎn)科在線：PARP抑制劑掀起卵巢癌維持治療的新浪潮，請問您如何看待，是否應(yīng)將PARP抑制劑的維持治療納入一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，形成：手術(shù)+含鉑化療+PARP抑制劑（目前BRCAm）的標(biāo)準(zhǔn)方案？

吳小華教授：近30年，在卵巢癌的化學(xué)治療方面，其5年生存率和PFS沒有得到明顯提高。但是根據(jù)SOLO1結(jié)果，奧拉帕利作為化療后的維持治療，可明顯提高PFS并且降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并且去年11月ESMO報(bào)道SOLO1結(jié)果后，美國FDA于12月批準(zhǔn)了奧拉帕利用于卵巢癌一線維持治療的適應(yīng)癥。所以，PARP抑制劑從鉑類敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的二線維持治療藥物上升到一線維持治療并且經(jīng)過FDA批準(zhǔn)，其臨床效果值得肯定。

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