1、我國(guó)女性泌尿盆底功能障礙性疾病的發(fā)病及診治情況

魯永鮮教授：我國(guó)自2004年召開(kāi)婦科泌尿盆底功能障礙性疾病的第一次全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議以來(lái)，已經(jīng)有十幾年的歷史。國(guó)際上已經(jīng)做了很多有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查女性泌尿盆底功能障礙性疾病的工作，國(guó)內(nèi)及我科也做了50歲以上人群壓力性尿失禁（SUI）發(fā)病情況的流調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)SUI的發(fā)病率在30-40%，如果以輕度SUI作為發(fā)病標(biāo)準(zhǔn)，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率會(huì)越來(lái)越高。由于宣傳不到位，國(guó)內(nèi)SUI就診率還不高，大多數(shù)老年婦女認(rèn)為SUI是衰老的必然結(jié)果，而不知道這是一種能夠治療的疾病，再有就是我國(guó)目前還非常缺乏婦科泌尿亞專業(yè)的醫(yī)生。美國(guó)2億人口，POP手術(shù)已做近20萬(wàn)例，我國(guó)還不到2萬(wàn)例，說(shuō)明國(guó)內(nèi)大部分SUI患者沒(méi)有得到有效的治療。對(duì)于輕度SUI患者，尤其是年輕、產(chǎn)后患者，盆底康復(fù)是有效的治療措施；重度SUI尤其是老年患者，則需要通過(guò)手術(shù)治療。一般說(shuō)來(lái)，60歲以下的SUI患者僅通過(guò)問(wèn)診及臨床檢查就能做出診斷，并不需要做復(fù)雜的尿動(dòng)力學(xué)檢查，美國(guó)則定為65歲以下，依靠臨床就可以診斷。目前我國(guó)多數(shù)婦科醫(yī)生對(duì)這些臨床檢查尚不熟悉。盆底學(xué)組在國(guó)內(nèi)成立了14年，現(xiàn)有成員30余名，面對(duì)全國(guó)6-7億龐大的女性人口基數(shù)，差距非常大。昨天有一位山西省婦科醫(yī)生給我發(fā)信息請(qǐng)教壓力性尿失禁問(wèn)題，她已經(jīng)參加了我們兩次培訓(xùn)班，但對(duì)于SUI的診斷、治療原則、手術(shù)指征還都缺乏認(rèn)識(shí)，故急需在國(guó)內(nèi)對(duì)此亞專業(yè)進(jìn)行普及教育。SUI的手術(shù)治療術(shù)式有多種，陰道無(wú)張力的吊帶懸吊術(shù)已經(jīng)成為臨床的一線術(shù)式，但Burch及簡(jiǎn)單的尿道折疊術(shù)也仍在應(yīng)用。隨著人口老齡化，國(guó)內(nèi)尿失禁發(fā)病率還會(huì)相應(yīng)逐漸增高，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，老年女性SUI患者就醫(yī)需求會(huì)進(jìn)一步增加。除了SUI，臨床還有一部分患者為急迫性尿失禁（UUI）和混合型尿失禁（MUI）。UUI的藥物治療近年也有很大進(jìn)步，能使這部分患者的癥狀得到有效控制，大大提高了生活質(zhì)量。作為婦科泌尿醫(yī)生，一定要了解尿失禁的類型，以便選擇合適的治療方法。在此領(lǐng)域我們還需要做大量的宣傳普及工作。

至于盆腔器官脫垂（POP）或盆底功能障礙性鏡（PFD），則主要包括子宮脫垂、陰道前后壁膨出。也可以分別稱膀胱膨出和直腸膨出，同時(shí)包括了性功能障礙，生殖道瘺。POP也是中老年女性的常見(jiàn)病，在三項(xiàng)采用POP-Q分期量化的研究中，超過(guò)35%的患者有POP-QII期的盆腔器官支持缺陷。在不同年齡人群中，陰道子宮支持位于或超過(guò)處女膜緣定義為盆腔器官脫垂者占0.2-11%。女性到80歲時(shí)，有11%的人將經(jīng)歷POP和SUI手術(shù)。發(fā)病原因主要有以下幾點(diǎn)：1）絕經(jīng)后雌激素水平下降，盆底肌和結(jié)締組織的萎縮老化；2）長(zhǎng)時(shí)間站立腹腔內(nèi)壓增高；3）妊娠期對(duì)盆底的直接壓迫；4）先天的結(jié)締組織薄弱等。盆腔器官的脫垂程度與患者主訴并不完全相同，有些患者脫垂程度重但卻覺(jué)得還可以耐受，有些患者程度并不重但卻感覺(jué)對(duì)生活質(zhì)量非常困擾。POP 也與患者的文化程度相關(guān)，文化程度高者對(duì)POP的感知力相對(duì)要敏感。近幾年，城市中關(guān)于POP的知識(shí)有了一定的普及，中老年女性認(rèn)知度大大提高，但在偏遠(yuǎn)地區(qū)卻還不夠普及，總體說(shuō)來(lái)，一般普通婦科醫(yī)生對(duì)PFD認(rèn)識(shí)還不夠，掌握手術(shù)技巧的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需要。造成了大量PFD病人無(wú)法得到及時(shí)正確有效的治療，這是國(guó)內(nèi)女性盆底醫(yī)學(xué)極待發(fā)展的重要因素。

2、盆腔器官脫垂常用術(shù)式及盆底疾病治療領(lǐng)域在過(guò)去的一年取得的新進(jìn)展

魯永鮮教授：女性盆腔可以按照前中后，上中下，劃分為不同的部位。陰道頂端為第一水平，陰道前后壁為第二水平，骨盆出口、尿道、直腸出口、會(huì)陰體為第三水平。前中后盆腔則是指膀胱尿道部位的前盆腔，子宮、陰道所在位置的中盆腔和直腸部位的后盆腔。臨床上多根據(jù)上中下水平、前中后盆腔來(lái)決定盆腔器官脫垂的手術(shù)方式。

在POP中，70-80%的患者表現(xiàn)為陰道前壁即膀胱的膨出，對(duì)于單純膀胱膨出，輕度者可以行傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。由于膀胱壁膨出是POP手術(shù)后最容易復(fù)發(fā)的部位，復(fù)發(fā)率可達(dá)30%，重度及復(fù)發(fā)的膀胱膨出者宜加用網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)。POP手術(shù)往往不是單一的手術(shù)，如患者雖然僅表現(xiàn)為膀胱膨出，就不僅要修補(bǔ)陰道前壁，還要同時(shí)進(jìn)行陰道頂端懸吊，才能有效防止復(fù)發(fā)。陰道穹窿脫垂多見(jiàn)于子宮切除后的患者。這類患者往往在術(shù)前就有脫垂傾向，如術(shù)中未進(jìn)行頂端同時(shí)懸吊，則術(shù)后數(shù)月到數(shù)年可發(fā)生頂端的脫垂。治療陰道頂端脫垂目前主要有三種經(jīng)典術(shù)式：經(jīng)陰道的骶棘韌帶固定術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)及穹窿骶骨縫合術(shù)。陰道頂端懸吊術(shù)屬于四級(jí)手術(shù)，去年的溫哥華會(huì)議中提出，單純的陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)一般婦科醫(yī)生能夠完成，鑒于陰道頂端懸吊術(shù)復(fù)雜困難程度應(yīng)由專門(mén)的婦科盆底手術(shù)醫(yī)生實(shí)施。僅行陰道頂端懸吊，就可解決50-80%的前后壁膨出，但不能解決全部的POP，應(yīng)對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)，對(duì)前后壁膨出嚴(yán)重的還需要單獨(dú)進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于合并有SUI的患者，術(shù)中應(yīng)做抗尿失禁術(shù)，伴有腸疝的應(yīng)關(guān)閉疝囊，陰裂大的應(yīng)同時(shí)行會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)，從而為患者制定整體的治療方案。對(duì)于年輕要求保留子宮者，也可行保留子宮的盆底重建手術(shù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，保留子宮的手術(shù)復(fù)發(fā)率高于切除子宮者，術(shù)后若患者有生育要求，多需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。我院自2002年起開(kāi)展了2000多例盆底手術(shù)，其中1000多例的頂端懸吊采用的是高位骶韌帶懸吊術(shù)，100多例隨訪超過(guò)9年，頂端懸吊成功率達(dá)100%，陰道前后壁總體成功達(dá)91%，為臨床提供了很好的參考。POP手術(shù)中的宮頸部分切除術(shù)，適用于要求保留子宮且伴宮頸延長(zhǎng)的患者，如果病人較年輕，有保留子宮愿望，可以行單經(jīng)宮頸部分切除術(shù)，這也是臨床較為簡(jiǎn)單實(shí)用的術(shù)式。

后盆腔修補(bǔ)術(shù)式主要是針對(duì)直腸膨出，會(huì)陰體因裂傷導(dǎo)致肛提肌拉傷陰裂過(guò)大，直腸膨出分為直腸上端和直腸下段膨出，臨床上常見(jiàn)直腸下段的膨出，病人可伴有排便困難。后壁膨出術(shù)后復(fù)發(fā)率比前壁膨出要低，一般在7%左右。直腸下段膨出通過(guò)陰道后壁的自體修補(bǔ)術(shù)多可解決，國(guó)際婦科泌尿委員會(huì)（IUGA）不主張?jiān)陉幍篮蟊诔Ｒ?guī)放置聚丙烯網(wǎng)片。直腸上端膨出常稱小腸疝，常常需要在臨床進(jìn)行確認(rèn)并對(duì)腸疝單獨(dú)予以修補(bǔ)。

對(duì)于老年沒(méi)有性生活要求的子宮脫垂病人，陰道封閉術(shù)是解決患者的脫垂的實(shí)用而有效的術(shù)式。陰道封閉術(shù)又可分為全陰道及部分陰道封閉術(shù)，以及切除子宮的部分陰道封閉術(shù)。這類術(shù)式創(chuàng)傷小，效果持久。近年隨著人口老齡化，陰道封閉術(shù)越來(lái)越受到醫(yī)生及患者的青睞，英國(guó)近15年的統(tǒng)計(jì)手術(shù)率有明顯增加的趨勢(shì)。我曾經(jīng)在中華婦產(chǎn)科雜志上發(fā)表過(guò)三四篇有關(guān)陰道封閉術(shù)的文章，經(jīng)過(guò)大量資料統(tǒng)計(jì)及研究，我在國(guó)內(nèi)最早提出了75歲以上腔臟器脫垂病人，可以考慮行陰道封閉術(shù)。當(dāng)然具體實(shí)施重建手術(shù)還是封閉手術(shù)，還要根據(jù)病人具體情況具體對(duì)待。

再說(shuō)穹窿骶骨縫合術(shù)，由于穹窿的高度達(dá)不到骶骨水平，所以手術(shù)需要加用聚丙烯網(wǎng)片將穹隆連接到骶骨。穹窿骶骨固定術(shù)雖然也是陰道頂端懸吊的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，效果持久，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥較多，手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。且主要是針對(duì)中盆腔缺陷，對(duì)重度的膀胱直腸膨出治療效果不夠滿意，故限制了其應(yīng)用的廣泛性。但對(duì)于相對(duì)年輕的單純中盆腔缺陷患者，是一種可取的術(shù)式。

至于會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)，基礎(chǔ)研究證明陰裂大解釋了62%的盆腔器官脫垂，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)，可減少POP的復(fù)發(fā)。

對(duì)于年輕產(chǎn)后輕度陰道壁膨出的病人，可以進(jìn)行盆底康復(fù)治療。對(duì)于老年P(guān)OP病人手術(shù)前后是否進(jìn)行盆底康復(fù)治療，已有研究證明盆底康復(fù)治療對(duì)于術(shù)后患者無(wú)明顯幫助。對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可以選擇子宮脫治療。英國(guó)學(xué)者認(rèn)為子宮托應(yīng)作為一線治療推薦給每位患者，如果佩戴不成功，再考慮手術(shù)。

盆底疾病治療領(lǐng)域在過(guò)去一年里取得的進(jìn)展主要有：1）使大家更加認(rèn)識(shí)到陰道頂端懸吊在POP手術(shù)治療的概念及重要性；2）確定了應(yīng)用網(wǎng)片的適應(yīng)證，并形成了共識(shí)；3）對(duì)于膀胱膨出的類型是中央缺陷還是陰道旁缺陷，以及與陰道頂端的關(guān)系有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)；4）對(duì)于如何選擇經(jīng)閉孔、恥骨后手術(shù)尿道懸吊術(shù)有了清晰的認(rèn)識(shí)，抗SUI吊帶術(shù)已經(jīng)成為主流一線的手術(shù)；5）膀胱鏡正在得到廣泛使用和認(rèn)可，婦科泌尿、盆底、腫瘤專業(yè)醫(yī)生都需要和應(yīng)該掌握膀胱鏡的使用，膀胱鏡應(yīng)成為婦科醫(yī)生的一種基本訓(xùn)練；6）對(duì)網(wǎng)片并發(fā)癥的類型和處理形成了共識(shí)；7）縫合器的使用，自2000年起，國(guó)外就開(kāi)始應(yīng)用縫合器，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少了分離對(duì)組織的創(chuàng)傷，且縫合部位更加準(zhǔn)確。骶韌帶懸吊、骶棘韌帶固定、陰道旁修補(bǔ)等深部縫合都可以應(yīng)用，極大地增加了手術(shù)的安全性；8）手術(shù)縫線問(wèn)題，是使用可吸收線、還是延遲吸收線，還是不可吸收線，一直存在爭(zhēng)議，我們主張?jiān)谂璧仔扪a(bǔ)手術(shù)中使用不可吸收線更牢固，但在不影響牢固度的情況下可適當(dāng)應(yīng)用延遲可吸收線或可吸收線。以上這些都是將來(lái)需要進(jìn)一步研究明確的領(lǐng)域。

我國(guó)近幾年在PFD的基礎(chǔ)研究上也做了很多很好的工作，如PFD發(fā)生機(jī)制中遺傳基因等因素的研究，盆底各個(gè)部位的組織力學(xué)研究，以及影像學(xué)、超聲動(dòng)態(tài)核磁在盆底缺陷的診斷上都有了很大進(jìn)展。

3、網(wǎng)片種類的選擇中應(yīng)注意哪些問(wèn)題

魯永鮮教授：目前聚丙烯網(wǎng)片是盆底修補(bǔ)手術(shù)中強(qiáng)度最強(qiáng)、最適合的材料。生物補(bǔ)片因其可吸收性在POP手術(shù)中不占主流地位。聚丙烯網(wǎng)片分為I、II、III類網(wǎng)片，臨床需要的是大于75um大孔徑的聚丙烯單絲網(wǎng)片，這類網(wǎng)片并發(fā)癥最少。現(xiàn)在的網(wǎng)片孔徑都在1mm左右，已經(jīng)比75um的標(biāo)準(zhǔn)大10倍以上了。在網(wǎng)片選擇時(shí)，還要注意網(wǎng)片的重量，最輕質(zhì)的網(wǎng)片可達(dá)19g，30-45g介于輕重之間，一般70g以上算重質(zhì)網(wǎng)片。輕質(zhì)網(wǎng)片組織反應(yīng)輕，但在選擇網(wǎng)片時(shí)也不能一味地追求輕質(zhì)，如果強(qiáng)度不夠，也就失去了應(yīng)用網(wǎng)片的意義。所以選擇網(wǎng)片時(shí)，一定要有一定的重量但又不能太重，否則容易引起網(wǎng)片的組織反應(yīng)。再有就是網(wǎng)片編制的形狀，棱形編織拉伸后易變形，矩形或四軸向編織不易變形，減少了網(wǎng)片在體內(nèi)的皺縮。美國(guó)FDA于2008年及2011年發(fā)布通告，提出對(duì)網(wǎng)片的使用應(yīng)嚴(yán)格限制，網(wǎng)片的適應(yīng)癥應(yīng)為重度脫垂或復(fù)發(fā)患者，對(duì)于輕度或初次手術(shù)病人，不建議常規(guī)使用網(wǎng)片。目前市場(chǎng)上的網(wǎng)片都體現(xiàn)了大孔徑及輕質(zhì)及不易變形的優(yōu)點(diǎn)，故在一定程度上減少了網(wǎng)片并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，網(wǎng)片方面在工藝上做了許多革新，如有的網(wǎng)片上做了鈦涂層，放入人體之后可以利用X線追蹤；有的網(wǎng)片在進(jìn)行核磁檢查時(shí)可以顯示。目前，中國(guó)尚無(wú)自己生產(chǎn)的網(wǎng)片產(chǎn)品，現(xiàn)在也正在研究當(dāng)中，未來(lái)一定會(huì)出產(chǎn)我國(guó)自己的網(wǎng)片產(chǎn)品。

4、網(wǎng)片并發(fā)癥處理經(jīng)驗(yàn)分享

魯永鮮教授：輕度的網(wǎng)片并發(fā)癥主要是陰道局部的暴露，發(fā)生的常見(jiàn)因素為陰道局部的傷口及傷口感染，雌激素低下等。年輕女性陰道攣縮，陰道壁彈性的下降，有時(shí)會(huì)引起性交痛或性交不適，故60歲以下病人應(yīng)用網(wǎng)片要慎重。嚴(yán)重的網(wǎng)片并發(fā)癥包括：1）網(wǎng)片在放置過(guò)程中引起的出血，或放置太緊，損傷周圍神經(jīng)，產(chǎn)生局部的疼痛，嚴(yán)重者可能造成膀胱直腸的拉傷，但這種情況很少發(fā)生；2）網(wǎng)片如暴露入膀胱、直腸，需要手術(shù)處理；3）在網(wǎng)片暴露的基礎(chǔ)上如合并感染，則需要積極處理。盆底網(wǎng)片植入并發(fā)癥可能在當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，也可能在術(shù)后幾個(gè)月、幾年，甚至長(zhǎng)達(dá)10年出現(xiàn)，因此對(duì)放置網(wǎng)片的患者要長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)0.5-1cm的網(wǎng)片小暴露，一般經(jīng)過(guò)局部剪除，涂抹雌激素，愈合后不需要再進(jìn)一步處理；如超過(guò)3個(gè)月仍然不愈合，或者有感染征象，最好在手術(shù)室麻醉下行網(wǎng)片切除和陰道粘膜縫合；至于膀胱、直腸陰道的網(wǎng)片暴露，建議轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生進(jìn)一步處理。如因抗SUI吊帶過(guò)緊造成的排尿困難，需要積極處理，如確實(shí)為吊帶過(guò)緊，則需要進(jìn)行切斷松解。國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)、國(guó)際尿控協(xié)會(huì)共同發(fā)布過(guò)網(wǎng)片并發(fā)癥的處理指南，我院去年報(bào)道了110例盆底手術(shù)網(wǎng)片暴露的處理，2/3的患者暴露面積小于1cm，門(mén)診剪除局部涂抹雌激素后愈合，只有1/3 的病人需要到手術(shù)室剪除暴露網(wǎng)片以達(dá)到治愈。

【專家簡(jiǎn)介】

魯永鮮，女，北京解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。曾在奧地利維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院及美國(guó)邁阿密大學(xué)、托馬斯杰夫遜醫(yī)學(xué)院進(jìn)修婦科泌尿和盆底功能障礙專業(yè)。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組委員，全軍盆底學(xué)組副組長(zhǎng)，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)專家委員會(huì)委員，中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)盆底分會(huì)副組長(zhǎng)，國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)委員，并擔(dān)任美國(guó)女性盆腔醫(yī)學(xué)與重建手術(shù)雜志（FPMRS）、中華婦產(chǎn)科雜志、中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志、國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)、中國(guó)微創(chuàng)外科等多種雜志的常務(wù)編委和編委。撰寫(xiě)論文140余篇，參編專著15部。

聲明：本文為婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)注明出處！