專家簡(jiǎn)介：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院  主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師、全國(guó)優(yōu)秀科技工作者、山東省優(yōu)秀科技工作者、山東省人民政府婦女兒童智庫(kù)專家、山東省高級(jí)科技咨詢專家、山東省科協(xié)國(guó)家科技決策庫(kù)專家、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合婦科學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科腫瘤微無(wú)創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)宮頸病變分會(huì)副主任委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)常務(wù)委員、山東省疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)主任委員、山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)主任委員

2018年，婦科腫瘤的治療進(jìn)展可謂風(fēng)起云涌，下面，就請(qǐng)跟隨我們的思路，一起來(lái)盤點(diǎn)2018年度婦科腫瘤屆的大事件吧！

1.HPV疫苗

2018年4月28日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局有條件批準(zhǔn)用于預(yù)防宮頸癌的九價(jià)HPV疫苗在中國(guó)上市，自此預(yù)示著中國(guó)大陸對(duì)宮頸癌的防控由二三級(jí)預(yù)防全面進(jìn)入三級(jí)預(yù)防并重時(shí)代。該消息引起了大家對(duì)HPV疫苗的廣泛關(guān)注和討論。本次國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的九價(jià)HPV疫苗由6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型HPV的主要衣殼蛋白組成的病毒樣顆粒經(jīng)高度純化、混合制成，適用于16歲到26歲的女性，用于預(yù)防HPV引起的宮頸癌、外陰癌、陰道癌、肛門癌、生殖器疣、持續(xù)感染、癌前病變或不典型病變。至此，全球已經(jīng)上市使用的所有HPV疫苗品種在我國(guó)均有供應(yīng)，能更好地滿足公眾對(duì)疫苗接種的不同需求，為宮頸癌的預(yù)防提供了全面的有效手段。然而，我們應(yīng)該理性看待HPV感染和HPV疫苗接種，HPV感染不等于宮頸癌，接種HPV疫苗，亦并非高枕無(wú)憂，依然要做宮頸癌篩查，如果錯(cuò)過(guò)HPV疫苗接種的適宜年齡，失去了注射HPV疫苗的最佳時(shí)機(jī)，更應(yīng)該嚴(yán)格遵循科學(xué)的篩查原則。

2.卵巢癌靶向治療

2018年8月22日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)奧拉帕利（Olaparib）正式上市，奧拉帕利中文商品名定為利普卓，批準(zhǔn)劑型為片劑，用于鉑類敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌維持治療，這是中國(guó)大陸上市的第一個(gè)卵巢癌靶向治療藥物，無(wú)論BRCA突變與否，患者均可能獲益。奧拉帕利是一種PARP抑制劑，PARP全稱是多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶，參與DNA斷裂修復(fù)，對(duì)于某些腫瘤細(xì)胞，由于特定基因突變（如BRCA突變）會(huì)破壞DNA修復(fù)通路，從而會(huì)對(duì)PARP抑制劑格外敏感。過(guò)去30年來(lái)，我國(guó)晚期卵巢癌的治療一直缺乏有效藥物，奧拉帕利的引入，將可能在很大程度上改善這一困境，對(duì)于中國(guó)大陸卵巢癌患者而言，意味著卵巢癌治療進(jìn)入靶向時(shí)代。

2018年10月19日，在德國(guó)慕尼黑召開的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)年會(huì)（ESMO）上，Kathleen Moore教授公布了備受矚目的SOLO 1研究結(jié)果，該結(jié)果或?qū)⒏淖冃略\斷卵巢癌患者的治療模式，為卵巢癌的治療帶來(lái)了無(wú)限可能。SOLO 1是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的Ⅲ期臨床研究，用于評(píng)估與安慰劑相比，奧拉帕利作為一線單藥維持治療在新診斷BRCA1/2突變的高級(jí)別漿液性或子宮內(nèi)膜樣卵巢癌患者中的療效和安全性。研究數(shù)據(jù)顯示，奧拉帕利用于新診斷BRCA突變的卵巢癌患者一線維持治療，對(duì)比安慰劑能夠顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，不會(huì)影響患者后續(xù)治療中的獲益，安全性良好。

3.宮頸癌微入路手術(shù)

2018年10月31日，新英格蘭雜志重磅發(fā)布了美國(guó)M.D. Anderson癌癥中心Pedro.T.Ramirez等研究人員報(bào)道的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果。研究納入ⅠA1-ⅠB1期宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌的患者，隨機(jī)分組為微入路手術(shù)組和開腹手術(shù)組，主要研究重點(diǎn)為4.5年無(wú)進(jìn)展生存率。共319例患者納入微入路手術(shù)組（84.4%腹腔鏡，15.6%機(jī)器人輔助），312例患者納入開腹手術(shù)組，截止至4.5年時(shí)，兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存率分別為微入路組86%，開腹組96.5%，兩組PFS差距高達(dá)10.6%。相對(duì)而言，微入路手術(shù)組患者的長(zhǎng)期生存更差，在對(duì)年齡、BMI、疾病分期、脈管間隙狀態(tài)、淋巴浸潤(rùn)等混雜因素校正后，這種趨勢(shì)依然存在。這份爆炸性的研究結(jié)果顛覆了我們的傳統(tǒng)認(rèn)知，在微入路手術(shù)的廣泛開展之時(shí)給了臨床醫(yī)生一記當(dāng)頭棒喝，然而，喧囂之后我們需要沉思，需要冷靜面對(duì)宮頸癌微入路手術(shù)與開腹手術(shù)生存率之間的差異：究竟為什么會(huì)產(chǎn)生這些差異？是否微入路手術(shù)真的不可??？能否對(duì)腹腔鏡手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)從而提高生存結(jié)局？這些問(wèn)題的解答還亟待業(yè)界同仁的進(jìn)一步研究。

4.子宮內(nèi)膜癌腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的價(jià)值

手術(shù)分期是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后和治療方案選擇的決定因素，子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞可經(jīng)輸卵管播散轉(zhuǎn)移至盆腹腔，而2009年修訂的FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，移除了腹腔沖洗液對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期的影響，但仍要求術(shù)中留取腹腔沖洗液，并在病理報(bào)告中單獨(dú)報(bào)告。腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是否是子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后因素，目前還存在諸多爭(zhēng)議。2018年兩項(xiàng)代表性的研究分別就子宮內(nèi)膜癌腹腔細(xì)胞學(xué)異常的意義進(jìn)行了探討。其中一項(xiàng)多中心回顧性研究，共納入1668例Ⅰ-Ⅱ期子宮內(nèi)膜樣腺癌初始治療行子宮切除+腹膜細(xì)胞學(xué)檢查的患者，分析腹膜細(xì)胞學(xué)異常與臨床病理特征及腫瘤預(yù)后的關(guān)系。

研究發(fā)現(xiàn)，腹膜細(xì)胞學(xué)異常降低無(wú)病生存（p＜0.001）和疾病特異性生存（p=0.008），與腹膜細(xì)胞學(xué)陰性的患者相比，腹膜細(xì)胞學(xué)異常與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)（p=0.001），Ⅰ期腹膜細(xì)胞學(xué)異常的患者與低危組遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)(p ＜ 0.001)，而在中-高危組則不相關(guān)(p=0.60)，腹膜細(xì)胞學(xué)異常的患者，與術(shù)后放療（p=0.63）的患者相比，術(shù)后化療（p=0.039）能顯著降低腹膜復(fù)發(fā)率。另一項(xiàng)來(lái)自俄亥俄州立大學(xué)沃克納醫(yī)學(xué)中心的Ashley S. Felix等人進(jìn)行的回顧性研究，探討了子宮內(nèi)膜癌患者輸卵管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞（ILTCs）對(duì)預(yù)后的影響。

研究對(duì)象為896例在俄亥俄州立大學(xué)沃克納醫(yī)學(xué)中心診治的子宮內(nèi)膜癌患者（包括癌肉瘤），均采取標(biāo)準(zhǔn)的全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，其中86%患者進(jìn)行了淋巴結(jié)分期手術(shù)，根據(jù)組織學(xué)類型，抽樣296例患者進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)抽樣100例低級(jí)別（G1、G2）子宮內(nèi)膜癌患者，至少在1張以上的輸卵管橫斷面切片中發(fā)現(xiàn)游離惡性腫瘤細(xì)胞，才提示ILTCs陽(yáng)性。通過(guò)Kaplan–Meier曲線和log-rank檢驗(yàn)評(píng)估ILTCs和無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)生存時(shí)間（RFS）及生存期之間關(guān)系。作者在結(jié)論中指出，ILTCs陽(yáng)性與不良預(yù)后因素相關(guān)，可降低某些早期或漿液性腺癌患者生存期，應(yīng)該注意細(xì)胞沖洗液的價(jià)值。

雖然腹腔細(xì)胞學(xué)不再作為2009年FIGO分期中IIIa的內(nèi)容，但仍需作為手術(shù)常規(guī)，并單獨(dú)報(bào)告。通過(guò)以上研究我們可以這樣認(rèn)為，腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的高危因素，與其他高危因素密切相關(guān)，與子宮外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對(duì)于初次手術(shù)不完整而細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者，再次全面分期手術(shù)是十分必要的。我們需要遵循FIGO子宮內(nèi)膜癌分期原則，但仍不可忽視腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)與管理。最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳t(yī)學(xué)，在規(guī)律面前又有其無(wú)固定規(guī)律性，如何更新理念比掌握已有知識(shí)顯得更為重要，追求真相、探索真理，永遠(yuǎn)是我們醫(yī)者的目標(biāo)。