陳蕾教授：關(guān)于宮腔內(nèi)人工授精，指南中共提出2條推薦意見，即第12-13條。（1）2015年我國(guó)的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和2016年的一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究均支持對(duì)于自然排卵正常的不孕女性，在行IUI時(shí)聯(lián)合促排卵措施進(jìn)行治療，可以改善其妊娠率。（2）40歲以上患者的卵子染色體異常產(chǎn)生增多、卵子線粒體數(shù)量減少、卵胞漿ATP含量下降和卵子的細(xì)胞凋亡改變?cè)黾?。同時(shí)，可能與老化卵子透明帶變硬，精子不易穿透或胚胎不易孵出有關(guān)。而且隨女性年齡增加，子宮內(nèi)膜容受性下降，卵子的受精能力、胚胎發(fā)育潛能和著床能力均降低，導(dǎo)致臨床低妊娠率。

4、婦產(chǎn)科在線：?jiǎn)尉勇鸭?xì)胞漿內(nèi)注射（ICSI）不能改善高齡女性輔助生殖的結(jié)局，對(duì)于非男性因素導(dǎo)致不孕的患者的受精方式選擇，指南建議行常規(guī)IVF治療。請(qǐng)您分析一下該推薦意見形成的主要原因。

陳蕾教授：這個(gè)問題主要針對(duì)于指南中第16-17條。這兩條指出，ICSI不能改善高齡女性輔助生殖的結(jié)局，選擇常規(guī)IVF還是ICSI與患者年齡無關(guān)。目前沒有關(guān)于高齡女性選擇ICSI作為授精方式能否獲益的研究。對(duì)于非男性因素導(dǎo)致不孕的患者，常規(guī)IVF周期的胚胎種植率、活產(chǎn)率、多胎妊娠率比ICSI周期高，臨床妊娠率和新生兒先天畸形風(fēng)險(xiǎn)二者無差異，建議行常規(guī)IVF治療。2015年Sheree L等人發(fā)表于JAMA的一篇大型回顧性研究表明，年齡≥38歲的婦女，在排除男性不孕因素的條件下，ICSI周期的胚胎種植率、活產(chǎn)率以及多胎活產(chǎn)率均低于常規(guī)IVF周期；與常規(guī)IVF相比，ICSI沒有改善輔助生殖的結(jié)局。2003年Minouche等人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，對(duì)于年齡＜37歲的不孕婦女，常規(guī)IVF和ICSI在臨床妊娠率方面無差異。在安全性方面，研究也表明，常規(guī) IVF和ICSI造成后代先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著性差異。而且ICSI費(fèi)用比常規(guī)IVF高，對(duì)于年齡>38歲的女性，其費(fèi)用隨年齡增長(zhǎng)而增加。

5.婦產(chǎn)科在線：請(qǐng)您解讀一下指南對(duì)雙胎妊娠的高齡女性是否需要減胎以及減胎時(shí)機(jī)的推薦。

陳蕾教授：對(duì)于雙胎妊娠的高齡女性減胎與否，指南第26條建議，雙胎妊娠的高齡女性接受減胎術(shù)，將雙胎減為單胎。因?yàn)?，這樣可降低早產(chǎn)率和新生兒低體重發(fā)生率，提高足月產(chǎn)率、平均妊娠孕周和新生兒體重均值。即便患者不愿意接受減胎，也要充分告知可能風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)原衛(wèi)生部于2003年修訂實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，多胎妊娠減胎術(shù)必須到具有選擇性減胎術(shù)條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇性減胎術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)《多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范（2016）》提出，對(duì)于高齡孕婦多胎妊娠者，建議減為單胎。關(guān)于雙胎妊娠的高齡女性是否應(yīng)接受減胎術(shù)減為單胎這一臨床問題，2015年的1篇觀察性研究顯示，雙胎妊娠減胎成單胎（包括自然減胎和減胎術(shù)減胎）對(duì)比原本雙胎者，早產(chǎn)率更低，平均妊娠孕周更長(zhǎng)，新生兒體重均值更高，低體重兒發(fā)生率（＜2500g）更低，但兩組的流產(chǎn)率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于減胎時(shí)機(jī)，指南建議減胎時(shí)機(jī)為孕早期，具有高危因素（≥40歲高齡，或有反復(fù)胚胎自然流產(chǎn)、遺傳病家族史或有分娩遺傳病胎兒高風(fēng)險(xiǎn)）的女性可期待至孕中期再行減胎術(shù)。目前減胎孕周的選擇仍有爭(zhēng)議，但減胎孕周的選擇并不是決定妊娠結(jié)局好壞的決定性因素。手術(shù)時(shí)機(jī)需根據(jù)臨床操作時(shí)的具體需要及患者具體情況而定。較之單胎妊娠，多胎妊娠醫(yī)療花費(fèi)更高，主要用于產(chǎn)科治療、新生兒重癥監(jiān)護(hù)以及出生兒童殘障后續(xù)的康復(fù)治療。雙胎、三胎、四胎的產(chǎn)科保健費(fèi)用分別是單胎的2.1、4.5、7.0倍之多，而出生時(shí)的低體重新生兒直至其8歲期間的健康恢復(fù)和教育支出平均為正常體重新生兒的17倍。

【專家簡(jiǎn)介】

陳蕾，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科及生殖醫(yī)學(xué)科主任，教授、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師, 曾獲清華大學(xué)優(yōu)秀博士后稱號(hào)。現(xiàn)為“解放軍海軍優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì) 主任委員” 、“中國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育協(xié)會(huì)醫(yī)療器械專業(yè)委員會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì) 副主任委員”、“全軍優(yōu)生優(yōu)育與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì) 副主任委員”“中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì) 常委”、“中國(guó)人民解放軍生殖專業(yè)委員常委”、“中國(guó)研究型醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)分會(huì) 常委”“ 北京市產(chǎn)科質(zhì)量與產(chǎn)前診斷專家組 常委”、“ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì) 委員”、“ 北京市海淀區(qū)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)專家委員會(huì)專家組組長(zhǎng)”。她多年來一直從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作，具有堅(jiān)實(shí)的婦產(chǎn)科理論知識(shí)及嫻熟的臨床操作技術(shù)，主要方向是婦科微創(chuàng)、生殖醫(yī)學(xué)、婦科常見病、腫瘤及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與優(yōu)生優(yōu)育，同時(shí)擅長(zhǎng)產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷及多種高危妊娠的診斷及治療。擅長(zhǎng)婦科內(nèi)分泌疾病及不孕不育的診治，高危孕婦的管理以及胎兒疾病的產(chǎn)前篩查及診斷。曾先后承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)博士后基金、首都發(fā)展基金、“863”課題及軍隊(duì)“十一五”、“十二五”及 全軍計(jì)生重大專項(xiàng)及科技部重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目等。榮獲國(guó)家自然科學(xué)二等獎(jiǎng)及軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)等。在國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文約70余篇，第一及通訊作者發(fā)表SCI 20余篇，出版專著2部。曾多次代表軍隊(duì)赴海外執(zhí)行軍事醫(yī)療任務(wù)。2015年獲京城好醫(yī)生稱號(hào)。

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