1. 婦產(chǎn)科在線：對于卵巢低反應(yīng)患者的處理經(jīng)驗(yàn)。

李敏主治醫(yī)師：卵巢低反應(yīng)(POR)是卵巢對促性腺激素(Gn)刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)。POR診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3條中的2條即可: ①高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險因素; ②前次IVF周期卵巢低反應(yīng), 常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個; ③卵巢儲備下降[竇卵泡數(shù)(AFC)<5~7個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5~1.1 μg/L]。其病因主要與年齡、遺傳和免疫因素、環(huán)境因素等有關(guān)。在IVF助孕中建議結(jié)合患者自身情況采用常規(guī)的GnRHa長方案、GnRHa短方案和GnRHA方案進(jìn)行促排卵, 也可采用非傳統(tǒng)的微刺激方案、自然周期方案、黃體期方案、PPOS方案等方法。另外, 使用生長激素(GH)、雄激素(A)、雌激素、口服避孕藥(OC)等及中醫(yī)中藥來預(yù)處理有利于患者治療結(jié)局的改善。

2.婦產(chǎn)科在線：卵巢低反應(yīng)患者的促排卵策略。

李敏主治醫(yī)師：促排卵方案種類繁多，需要根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化選擇。對于POR患者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，選用短方案、拮抗劑方案、微刺激方案進(jìn)行COH較長方案獲益更多。短方案增加了早卵泡期內(nèi)源性Gn的刺激，協(xié)同外源性Gn促進(jìn)卵泡募集，對垂體的抑制作用較長方案輕，能夠減少Gn用量，增加獲卵數(shù)；拮抗劑方案能抑制內(nèi)源性Gn的分泌，避免了LH峰的過早出現(xiàn)，縮短了刺激周期和Gn的用量，可避免垂體過度抑制導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良，從而降低了周期取消率；微刺激方案更順應(yīng)卵泡發(fā)育生理，對改善卵巢反應(yīng)性具有一定的效果，但可能出現(xiàn)早發(fā)LH峰。PPOS方案能有效抑制LH峰，Gn用量少、花費(fèi)小，并在一定程度上改善卵子及胚胎質(zhì)量，但需行凍融胚胎移植。促排卵方案種類繁多，無論從理論上還是臨床效果上比較都各有利弊，尚不能肯定哪種是最佳方案，如何優(yōu)化現(xiàn)有的方案并且個體化，臨床上仍需不斷地探索。增加Gn用量的治療效果存在較大的個體差異，部分患者即使增加劑量，卵泡發(fā)育仍無改善，獲卵數(shù)仍低，因此不可盲目增加外源性Gn的用量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而應(yīng)該在治療中及時調(diào)整用藥。

3.婦產(chǎn)科在線：自然周期、微刺激周期、超促排周期用于卵巢低反應(yīng)患者的優(yōu)劣勢

李敏主治醫(yī)師：大劑量的促排卵藥物可能影響卵泡的發(fā)育和質(zhì)量，導(dǎo)致卵母細(xì)胞的非整倍體上升，以及胚胎形成中的 染色體不穩(wěn)定性增加，導(dǎo)致嵌合體和單親本染色體比例異常增高。對于卵巢低反應(yīng)患者，多種促排卵方案或增加Gn劑量并不一定能獲得較多的卵母細(xì)胞，自然周期相對是一種經(jīng)濟(jì)、安全的方案。但自然周期因提 前排卵而周期取消率較高。自然周期主要適用于: ①因病(如激素相關(guān)性惡性腫瘤,乳腺癌、卵巢惡性腫瘤等)不能進(jìn)行卵巢刺激; ②至少2個刺激周期胚胎質(zhì)量差; ③女方年齡>40歲; ④自愿選擇自然周期; ⑤bFSH 為15~25 IU/L, 甚至更高; ⑥ AFC為1~2 個。

微刺激方案的優(yōu)勢是經(jīng)濟(jì)、簡單、周期短；OHSS及其他不適的發(fā)生風(fēng)險低；對患者更友善, 減少患者的流失；能夠獲得較好的卵子和胚胎質(zhì)量及內(nèi)膜容受性。缺點(diǎn)是有一定比例出現(xiàn)早發(fā)LH峰導(dǎo)致周期取消率增加。

超促排卵過程中垂體降調(diào)節(jié)對POR患者出現(xiàn)垂體過度抑制, 導(dǎo)致Gn啟動劑量增加、卵巢反應(yīng)性下降, 因此對POR患者和具有POR 危險因素的患者是否適用受到質(zhì)疑。對POR患者降低GnRHa的使用劑量能夠降低取消率, 提高獲卵數(shù)和胚胎數(shù), 從而使妊娠率有升高的趨勢。也可在黃體期開始降調(diào)節(jié), 使用Gn前停用GnRHa的方案 (GnRHa“stop”), 此方案雖然能夠增加獲卵數(shù), 減少Gn的用量, 但是妊娠結(jié)局無明顯提高。

4.婦產(chǎn)科在線：黃體期促排卵的應(yīng)用。

李敏主治醫(yī)師：此法為優(yōu)勢卵泡排卵或P水平上升后繼續(xù)促排卵后取卵, 適用于其他促排卵方法無法取得有效胚胎者。排卵后1~3d, 卵巢內(nèi)有直徑<8mm的卵泡3個左右者, 可嘗試黃體期促排卵。黃體期促排卵可用hMG 225 IU/d和LE 2.5 mg/d, 1周后開始監(jiān)測卵泡發(fā)育情況, 當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑>12 mm時停用LE, 如果排卵后12 d卵泡直徑還沒有達(dá)到14mm, 就需用地屈孕酮30mg/d來預(yù)防出血, 當(dāng)至少3個卵泡直徑>18mm或1個直徑>20mm時, 醋酸曲普瑞林0.1 mg皮下注射扳機(jī), 32~36 h后取卵, 凍存所有胚胎, 以備解凍移植。黃體期促排卵可在一定程度上改善卵子及胚胎質(zhì)量，增加有效胚胎數(shù)，但需行凍融胚胎移植。

專家簡介：

李敏，女，中國解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)中心主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院七年制專業(yè)，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，到海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科工作。2016年畢業(yè)于解放軍醫(yī)學(xué)院，獲博士學(xué)位，博士課題于中科院動物所生殖生物學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室完成。先后在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院接受人類輔助生殖技術(shù)培訓(xùn)。2006年開始從事輔助生殖臨床工作，專攻不孕癥和輔助生殖技術(shù)，擅長婦科內(nèi)分泌及生殖相關(guān)疾病的診斷與治療。主持國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目一項(xiàng)，第一作者發(fā)表科研論文數(shù)十篇，SCI論文2篇，參編論著2部。曾獲軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎1項(xiàng)，三等獎1項(xiàng)。