【編者按】宮頸癌前病變和宮頸癌的主要發(fā)病因素是高危型HPV持續(xù)感染。從HPV感染進(jìn)展到宮頸癌前病變?cè)龠M(jìn)展到宮頸癌，往往需要5~20年之久。重視早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)宮頸高級(jí)別癌前病變，盡快進(jìn)行阻斷治療，可以有效避免宮頸癌的發(fā)生。近日，婦產(chǎn)科在線有幸邀請(qǐng)到同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院劉潔教授就宮頸癌篩查的最佳策略、方案以及宮頸癌前病變的治療、隨訪等內(nèi)容進(jìn)行了分享。

1、婦產(chǎn)科在線：宮頸癌篩查的最佳策略是什么？

劉潔教授：關(guān)于宮頸癌篩查的策略，2012年ASCCP指南就指出，第一，篩查益處最大化：需要識(shí)別出可能進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的癌前病變；第二，潛在危害最小化：需要避免對(duì)一過性HPV感染及其相應(yīng)良性病變的探查和不必要治療。也就是說：“最大化地辨別高風(fēng)險(xiǎn)人群，最大化地保護(hù)低風(fēng)險(xiǎn)人群，避免過度干預(yù)”。

提醒臨床醫(yī)生在宮頸癌篩查中不能一味追求發(fā)現(xiàn)病毒感染，要積極關(guān)注高危型HPV，并盡可能避免對(duì)低危型HPV的過度檢測(cè)和治療。尤其是，HPV以性傳播為主，檢測(cè)HPV陽性的女性容易出現(xiàn)對(duì)宮頸癌的恐懼或焦慮，影響正常生活和心理健康。所以，宮頸癌篩查的最佳策略是要平衡好風(fēng)險(xiǎn)和益處。

2、婦產(chǎn)科在線：2019年ASCCP指南、2021年宮頸癌篩查工作方案等國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)，對(duì)宮頸癌篩查中HPV檢測(cè)的管理路徑均強(qiáng)調(diào)HPV 16/18亞型直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，而其他12種亞型則要結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行管理。請(qǐng)問提出這樣方案的主要原因是什么？

劉潔教授：HPV 16/18型別可以導(dǎo)致70%以上的宮頸癌，其中HPV 16型的致癌性最強(qiáng)，導(dǎo)致了55%~60%的宮頸癌；HPV 18型次之，導(dǎo)致了約10%~15%的宮頸癌。因此，2017年《中國(guó)子宮頸癌篩查及異常管理專家共識(shí)》指出，用于宮頸癌篩查的高危型HPV 16/18陽性患者需要直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。

2019年ASCCP指南提出“基于風(fēng)險(xiǎn)的宮頸癌篩查結(jié)果異常和癌前病變的管理”，推薦轉(zhuǎn)診陰道鏡的標(biāo)準(zhǔn)是CIN3+的即刻風(fēng)險(xiǎn)≥4%。HPV 16型陽性/細(xì)胞學(xué)陰性人群的CIN3+即刻風(fēng)險(xiǎn)是5.3%，因此需要轉(zhuǎn)診陰道鏡。

HPV 18型陽性/細(xì)胞學(xué)陰性人群的CIN3+即刻風(fēng)險(xiǎn)是3.0%，低于陰道鏡轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但是這類人群的CIN3+累積風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究顯示，HPV 18型CIN3+的10年累積風(fēng)險(xiǎn)是其他12種HPV型別的5~10倍，而且與HPV18相關(guān)的CIN3+或AIS更難以診斷或更容易快速進(jìn)展為宮頸癌，因此指南將HPV18型作為“特殊管理”，也推薦直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。

而HPV 16/18型以外的其他12種高危型HPV陽性/細(xì)胞學(xué)陰性人群的CIN3+即刻風(fēng)險(xiǎn)是1.3%，遠(yuǎn)低于4%，根據(jù)“同等風(fēng)險(xiǎn)，同等管理”的原則，后續(xù)臨床處理路徑是相同的，即均應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行分流。

3、婦產(chǎn)科在線：宮頸癌篩查檢測(cè)HPV，是否覆蓋的型別越多越好？

劉潔教授：高危型HPV的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的必要因素。目前，研究發(fā)現(xiàn)HPV型別有200多種，根據(jù)致癌性，分為高危型和低危型。低危型HPV包括HPV 6/11等，主要引起生殖器疣和良性病變。高危型HPV主要引起子宮頸癌、肛門及生殖器癌，其中HPV 16/18等14種高危型HPV導(dǎo)致了90%以上的宮頸癌。

宮頸癌篩查的目的就是發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在或預(yù)測(cè)可以進(jìn)展為癌前病變的人群，14種高危型HPV DNA檢測(cè)對(duì)CIN2+的靈敏度可以達(dá)到90%以上，具有更高的宮頸癌前病變和宮頸癌的檢出率，同時(shí)對(duì)陰性人群具有更長(zhǎng)的安全篩查周期。因此，2021年WHO發(fā)布的最新《宮頸癌前病變篩查和治療指南》推薦，以HPV DNA檢測(cè)作為宮頸癌篩查的首選方法，并應(yīng)該包含14種高危型HPV的核酸檢測(cè)。

同樣，在中國(guó)，不管是2011年的《子宮頸癌病變?cè)\斷與治療指南》，還是2022年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的最新《宮頸癌篩查工作方案》，均明確指出宮頸癌的篩查僅限檢測(cè)高危型HPV，而對(duì)低危型HPV檢測(cè)結(jié)果沒有臨床管理路徑。

盲目檢測(cè)很多與宮頸癌無關(guān)的HPV型別，其陽性結(jié)果會(huì)增加患者焦慮，也會(huì)增加醫(yī)生的結(jié)果解釋和溝通成本。并且，低危型HPV引起宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)極低，即使檢查出陽性結(jié)果，也缺乏臨床管理路徑。因此，從宮頸癌預(yù)防的角度來看，宮頸癌篩查中，HPV檢測(cè)并不是覆蓋的型別越多越好。

4、婦產(chǎn)科在線：宮頸癌前病變?cè)陂T診就可以進(jìn)行徹底治療嗎？

劉潔教授：患者被明確診斷為宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變之后，一般會(huì)進(jìn)行宮頸錐切手術(shù)，也就是通常所說的LEEP手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過規(guī)范的隨訪和監(jiān)測(cè)，超過95%的女性會(huì)獲得組織學(xué)的治愈。這里要強(qiáng)調(diào)的是，宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變術(shù)后的隨訪非常重要，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病變程度、術(shù)后病理結(jié)果、年齡特點(diǎn)、生育要求等因素制定個(gè)體化隨訪方案。如果疏于隨訪，會(huì)有5%的宮頸癌前病變患者可能復(fù)發(fā)，或進(jìn)展為宮頸癌而不自知。

另外，LEEP術(shù)后有部分患者會(huì)出現(xiàn)宮頸管粘連、狹窄，并且病變隱藏在宮頸的深部，雖然其宮頸外觀和篩查指標(biāo)都正常，但容易“包藏禍心”，尤其是絕經(jīng)后的女性。所以，絕經(jīng)后女性術(shù)后隨訪更為重要，甚至部分患者可能要進(jìn)行宮頸擴(kuò)張術(shù)，避免宮頸疤痕及組織攣縮，從而阻斷宮頸管狹窄或粘連的發(fā)生。大部分宮頸癌前病變是可以在門診進(jìn)行有效治療的。

5、婦產(chǎn)科在線：宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變的治療方法有哪些？

劉潔教授：宮頸切除性治療是診斷和治療子宮頸癌前病變及早期浸潤(rùn)癌的重要方法，需要根據(jù)轉(zhuǎn)化區(qū)的類型來決定切除的范圍，不同類型轉(zhuǎn)化區(qū)切除子宮頸的長(zhǎng)度是不同的，TZ 1型切除7 mm~10 mm；TZ 2型切除10 mm~15 mm；TZ 3型切除15 mm~25 mm。切除范圍包括病變?cè)趦?nèi)的宮頸外口、鱗柱交接部及子宮頸管內(nèi)組織，其優(yōu)勢(shì)是可以保留標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)評(píng)價(jià)，明確病變的切緣狀況。在臨床實(shí)際操作時(shí)，也應(yīng)考慮患者宮頸長(zhǎng)度等個(gè)體化的情況。

宮頸錐切術(shù)主要有冷刀錐切術(shù)（CKC）和環(huán)形電切術(shù)（LEEP），二者療效相當(dāng)，可根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

（1）CKC：其優(yōu)點(diǎn)在于可保持切緣的原始狀態(tài)，無電熱灼傷，不影響病理診斷；其不足是手術(shù)難度相對(duì)較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血多，宮頸管狹窄、粘連和術(shù)后宮頸機(jī)能不全概率相對(duì)高。

（2）LEEP：其優(yōu)點(diǎn)是可在門診實(shí)施，局部麻醉，操作簡(jiǎn)便、安全，并發(fā)癥少，目前已經(jīng)成為應(yīng)用最廣泛的宮頸錐切方法；其不足之處主要是標(biāo)本切緣的熱損傷可能會(huì)影響組織學(xué)診斷。

除了局部切除外，消融治療即物理治療在少數(shù)情況下可以選擇，但是其有嚴(yán)格的適應(yīng)證，需慎重選擇，方法有冷凍治療、激光治療和電凝治療等。但這類方法無法獲取組織學(xué)標(biāo)本，不能進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。

6、婦產(chǎn)科在線：宮頸癌前病變治療后還需要隨訪HPV嗎?

劉潔教授：2017年國(guó)家衛(wèi)健委《子宮頸癌綜合防治指南》和2019年ASCCP指南中均指出，宮頸高級(jí)別病變治療后隨訪要求在術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)HPV。術(shù)后高危型HPV陽性患者的病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高，無論型別如何，均需轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

治療前后，如果持續(xù)存在HPV 16/18陽性，要引起高度重視。HPV 16的致癌性毋庸置疑，而HPV18持續(xù)感染，5年癌癥累積風(fēng)險(xiǎn)達(dá)0.56%，也是非常高的，而且宮頸癌中的腺癌發(fā)生和HPV 18的持續(xù)感染密切相關(guān)，遠(yuǎn)高于其他HPV亞型。

并且，如果術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其他12種高危型HPV陽性，無論具體是哪種型別，無論是一種還是多種，也無論其與術(shù)前型別是否相同，雖然風(fēng)險(xiǎn)沒有HPV 16/18那么高，但是根據(jù)2019年ASCCP指南中關(guān)于術(shù)后隨訪管理意見，仍然提示病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，也需要引起充分重視，因此同樣需要轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

7、婦產(chǎn)科在線：對(duì)于妊娠期這部分特殊人群的宮頸癌篩查，您可以為我們分享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)嗎？

劉潔教授：國(guó)內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)，孕婦進(jìn)行宮頸癌篩查是安全的。妊娠期宮頸癌篩查的方法同非妊娠期。2023年《中國(guó)子宮頸癌篩查指南（一）》指出：對(duì)妊娠期女性進(jìn)行篩查的目的是排除子宮頸癌。妊娠期進(jìn)行子宮頸癌篩查是安全的，不會(huì)對(duì)母兒健康構(gòu)成威脅。

對(duì)于從未接受過子宮頸癌篩查的女性、未進(jìn)行過規(guī)范子宮頸癌篩查的女性、恰好到需再次篩查子宮頸癌的女性，建議在孕前檢查或者第一次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行子宮頸癌篩查，篩查方法采用單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查或聯(lián)合HPV篩查。

專家簡(jiǎn)介：

劉潔教授

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任

崇明分院婦產(chǎn)科執(zhí)行主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)卵巢癌、宮頸癌學(xué)組成員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)技術(shù)專委會(huì)宮腔鏡工作組委員

中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)婦科加速康復(fù)外科專委會(huì)委員

擅長(zhǎng)婦科疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)和綜合治療

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