【編者按】宮頸癌前病變和宮頸癌的主要發(fā)病因素是高危型HPV持續(xù)感染。從HPV感染進展到宮頸癌前病變再進展到宮頸癌，往往需要5~20年之久。重視早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)宮頸高級別癌前病變，盡快進行阻斷治療，可以有效避免宮頸癌的發(fā)生。近日，婦產(chǎn)科在線有幸邀請到同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院劉潔教授就宮頸癌篩查的最佳策略、方案以及宮頸癌前病變的治療、隨訪等內(nèi)容進行了分享。

1、婦產(chǎn)科在線：宮頸癌篩查的最佳策略是什么？

劉潔教授：關(guān)于宮頸癌篩查的策略，2012年ASCCP指南就指出，第一，篩查益處最大化：需要識別出可能進展為浸潤癌的癌前病變；第二，潛在危害最小化：需要避免對一過性HPV感染及其相應(yīng)良性病變的探查和不必要治療。也就是說：“最大化地辨別高風(fēng)險人群，最大化地保護低風(fēng)險人群，避免過度干預(yù)”。

提醒臨床醫(yī)生在宮頸癌篩查中不能一味追求發(fā)現(xiàn)病毒感染，要積極關(guān)注高危型HPV，并盡可能避免對低危型HPV的過度檢測和治療。尤其是，HPV以性傳播為主，檢測HPV陽性的女性容易出現(xiàn)對宮頸癌的恐懼或焦慮，影響正常生活和心理健康。所以，宮頸癌篩查的最佳策略是要平衡好風(fēng)險和益處。

2、婦產(chǎn)科在線：2019年ASCCP指南、2021年宮頸癌篩查工作方案等國內(nèi)外指南共識，對宮頸癌篩查中HPV檢測的管理路徑均強調(diào)HPV 16/18亞型直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，而其他12種亞型則要結(jié)合細胞學(xué)結(jié)果進行管理。請問提出這樣方案的主要原因是什么？

劉潔教授：HPV 16/18型別可以導(dǎo)致70%以上的宮頸癌，其中HPV 16型的致癌性最強，導(dǎo)致了55%~60%的宮頸癌；HPV 18型次之，導(dǎo)致了約10%~15%的宮頸癌。因此，2017年《中國子宮頸癌篩查及異常管理專家共識》指出，用于宮頸癌篩查的高危型HPV 16/18陽性患者需要直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。

2019年ASCCP指南提出“基于風(fēng)險的宮頸癌篩查結(jié)果異常和癌前病變的管理”，推薦轉(zhuǎn)診陰道鏡的標準是CIN3+的即刻風(fēng)險≥4%。HPV 16型陽性/細胞學(xué)陰性人群的CIN3+即刻風(fēng)險是5.3%，因此需要轉(zhuǎn)診陰道鏡。

HPV 18型陽性/細胞學(xué)陰性人群的CIN3+即刻風(fēng)險是3.0%，低于陰道鏡轉(zhuǎn)診標準，但是這類人群的CIN3+累積風(fēng)險較高。有研究顯示，HPV 18型CIN3+的10年累積風(fēng)險是其他12種HPV型別的5~10倍，而且與HPV18相關(guān)的CIN3+或AIS更難以診斷或更容易快速進展為宮頸癌，因此指南將HPV18型作為“特殊管理”，也推薦直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。

而HPV 16/18型以外的其他12種高危型HPV陽性/細胞學(xué)陰性人群的CIN3+即刻風(fēng)險是1.3%，遠低于4%，根據(jù)“同等風(fēng)險，同等管理”的原則，后續(xù)臨床處理路徑是相同的，即均應(yīng)結(jié)合細胞學(xué)結(jié)果進行分流。

3、婦產(chǎn)科在線：宮頸癌篩查檢測HPV，是否覆蓋的型別越多越好？

劉潔教授：高危型HPV的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的必要因素。目前，研究發(fā)現(xiàn)HPV型別有200多種，根據(jù)致癌性，分為高危型和低危型。低危型HPV包括HPV 6/11等，主要引起生殖器疣和良性病變。高危型HPV主要引起子宮頸癌、肛門及生殖器癌，其中HPV 16/18等14種高危型HPV導(dǎo)致了90%以上的宮頸癌。

宮頸癌篩查的目的就是發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在或預(yù)測可以進展為癌前病變的人群，14種高危型HPV DNA檢測對CIN2+的靈敏度可以達到90%以上，具有更高的宮頸癌前病變和宮頸癌的檢出率，同時對陰性人群具有更長的安全篩查周期。因此，2021年WHO發(fā)布的最新《宮頸癌前病變篩查和治療指南》推薦，以HPV DNA檢測作為宮頸癌篩查的首選方法，并應(yīng)該包含14種高危型HPV的核酸檢測。

同樣，在中國，不管是2011年的《子宮頸癌病變診斷與治療指南》，還是2022年國家衛(wèi)健委發(fā)布的最新《宮頸癌篩查工作方案》，均明確指出宮頸癌的篩查僅限檢測高危型HPV，而對低危型HPV檢測結(jié)果沒有臨床管理路徑。盲目檢測很多與宮頸癌無關(guān)的HPV型別，其陽性結(jié)果會增加患者焦慮，也會增加醫(yī)生的結(jié)果解釋和溝通成本。并且，低危型HPV引起宮頸癌的風(fēng)險極低，即使檢查出陽性結(jié)果，也缺乏臨床管理路徑。因此，從宮頸癌預(yù)防的角度來看，宮頸癌篩查中，HPV檢測并不是覆蓋的型別越多越好。

4、婦產(chǎn)科在線：宮頸癌前病變在門診就可以進行徹底治療嗎？

劉潔教授：患者被明確診斷為宮頸高級別上皮內(nèi)病變之后，一般會進行宮頸錐切手術(shù)，也就是通常所說的LEEP手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過規(guī)范的隨訪和監(jiān)測，超過95%的女性會獲得組織學(xué)的治愈。這里要強調(diào)的是，宮頸高級別上皮內(nèi)病變術(shù)后的隨訪非常重要，醫(yī)生會根據(jù)患者的病變程度、術(shù)后病理結(jié)果、年齡特點、生育要求等因素制定個體化隨訪方案。如果疏于隨訪，會有5%的宮頸癌前病變患者可能復(fù)發(fā)，或進展為宮頸癌而不自知。

另外，LEEP術(shù)后有部分患者會出現(xiàn)宮頸管粘連、狹窄，并且病變隱藏在宮頸的深部，雖然其宮頸外觀和篩

專家簡介：

劉潔教授

同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任

崇明分院婦產(chǎn)科執(zhí)行主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士

上海市醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會卵巢癌、宮頸癌學(xué)組成員

中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會微創(chuàng)技術(shù)專委會宮腔鏡工作組委員

中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦科加速康復(fù)外科專委會委員

擅長婦科疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)和綜合治療

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