【編者按】痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛、肛門墜痛、排便痛，每個月總有那么幾天，痛到讓人哭泣，痛到讓人懷疑人生，更有甚者痛到需要接受手術(shù)。往往引起嚴(yán)重痛經(jīng)的“罪魁禍?zhǔn)住本褪亲訉m內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）。

近期，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生殖健康分會、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)組聯(lián)合制訂發(fā)布了《子宮內(nèi)膜異位癥疼痛管理指南（2024年實踐版）》。本期，婦產(chǎn)科在線特別邀請到中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)組組長、北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授，為大家深入解讀子宮內(nèi)膜異位癥疼痛管理指南的核心要點。

審批編號：CN-131367  有效期至2024年6月7日

婦產(chǎn)科在線：是什么原因促使兩大學(xué)會關(guān)注到內(nèi)異癥疼痛，進(jìn)而產(chǎn)生了制訂一部針對內(nèi)異癥疼痛管理指南的想法？

冷金花教授：內(nèi)異癥是女性中的一種常見病，影響從青春期、育齡期一直到絕經(jīng)后這幾十年的生命歷程。全球大約有1.9億左右的女性受到內(nèi)異癥的影響，我國內(nèi)異癥人群也非常龐大，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也影響生殖健康。內(nèi)異癥疼痛有多種類型，包括痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、排便痛等。疼痛是內(nèi)異癥患者面臨的最主要的臨床問題，也是所有年齡段患者的共性問題。

我國第三版內(nèi)異癥診治指南及國外很多指南都對內(nèi)異癥問題進(jìn)行了很好的梳理，但還沒有一部針對疼痛問題的指南或共識。我國內(nèi)異癥患者眾多，但全國各地各級醫(yī)院診治內(nèi)異癥的水平并不一樣。在這樣的背景之下，學(xué)會制訂一部內(nèi)異癥疼痛管理的實踐版指南，將對我國內(nèi)異癥的診治工作，尤其是對內(nèi)異癥診治的同質(zhì)化起到非常重要的作用。這也是學(xué)會制訂這樣一部指南的初衷。

婦產(chǎn)科在線：本次新發(fā)表的《子宮內(nèi)膜異位癥疼痛管理指南（2024年實踐版）》與之前的內(nèi)異癥診治指南相比有哪些更新要點？

冷金花教授：《子宮內(nèi)膜異位癥疼痛管理指南（2024年實踐版）》是目前國內(nèi)外針對疼痛問題的首版指南。盡管我國之前的內(nèi)異癥診治指南中提到疼痛，但并沒有就疼痛這一種癥狀本身作非常細(xì)致的解讀。因此，這部實踐版指南的一個主要特點是以疼痛為中心對其診斷治療進(jìn)行梳理，強調(diào)內(nèi)異癥疼痛是非常復(fù)雜的問題，疼痛發(fā)病機制復(fù)雜，表現(xiàn)形式多樣，需要長期治療和管理。

這其中特別強調(diào)，內(nèi)異癥患者在不同的年齡階段，其臨床問題也可能不一樣。例如，青春期內(nèi)異癥患者，除了疼痛，可能還有內(nèi)異癥囊腫的問題，將來還有生育力保護的問題。生育年齡的女性，除了疼痛問題，可能還有主要的生育問題，甚至不育的問題。對圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的女性，除了疼痛，特別重要的一點是惡變的排查問題。因此，這部實踐版指南特別強調(diào)，對不同年齡段的患者要做很好的評估，要以她的臨床問題為主導(dǎo)給出個體化的治療選擇。實踐版指南也特別強調(diào)，內(nèi)異癥要早診早治，強調(diào)青少年內(nèi)異癥的管理。

實踐版指南除了強調(diào)內(nèi)異癥慢性疼痛的特點，也特別強調(diào)內(nèi)異癥疼痛有急性發(fā)作的可能性，如內(nèi)異癥囊腫破裂、內(nèi)異癥合并盆腔感染，甚至合并“巧克力囊腫”感染等這些問題。實踐版指南也是首次專門提到了這些問題。

在治療方面，實踐版指南更強調(diào)長期用藥的原則。至于藥物選擇，強調(diào)根據(jù)藥物不同的作用特點以及不同人群的臨床問題來選擇適合的藥物治療，關(guān)鍵是長期應(yīng)用。只有長期用藥，才能保證長期的治療效果。對于特殊人群，如青少年內(nèi)異癥患者，在藥物選擇上強調(diào)藥物本身對骨量的影響。因此，盡管可用的藥物有很多種，但不同藥物的特點不同，建議從患者的具體情況出發(fā)，選擇最適合的藥物或組合。

實踐版指南也特別強調(diào)內(nèi)異癥疼痛是一種主觀感覺，故在內(nèi)異癥疼痛管理中，除了醫(yī)生的努力，更強調(diào)患者的參與?；颊吆歪t(yī)生雙向“奔赴”，才能達(dá)到很好的療效。因此，對患者的管理還包括患者教育，如隨診時機、隨診內(nèi)容等，幫助患者有很好的了解。只有這樣，才能保證患者依從治療方案，保證治療效果。

另外，實踐版指南也首次提出了中醫(yī)中藥對疼痛治療的作用，提出內(nèi)異癥疼痛的其他治療方法，如改變生活方式等，后者也是內(nèi)異癥疼痛治療非常重要的一個方面。以上這些在實踐版指南中都有所體現(xiàn)。

婦產(chǎn)科在線：您對基層醫(yī)生診斷內(nèi)異癥有哪些建議？

冷金花教授：對內(nèi)異癥的診斷，這些年經(jīng)歷過一些變化，既往強調(diào)手術(shù)診斷，腹腔鏡是最主要的診斷方式。但如果每例患者都依靠手術(shù)來診斷，勢必會造成診斷延遲，因為患者不是一有癥狀就需要做手術(shù)。故內(nèi)異癥延遲診斷問題非常嚴(yán)重，患者從出現(xiàn)癥狀到確診需要7~10年的時間。這也在一定程度上導(dǎo)致內(nèi)異癥患者沒有得到及時治療，后期病情進(jìn)一步加重，影響生活質(zhì)量和生殖健康。所以，近年來內(nèi)異癥診治的最大觀念改變就是推行臨床診斷。

我國第三版內(nèi)異癥診治指南也強調(diào)早期診斷，目前最可行的方法是評估患者的臨床癥狀、臨床體征，同時結(jié)合超聲等輔助檢查方法，進(jìn)行綜合的臨床評估，目的是患者盡早開始藥物治療。例如，一位有疼痛癥狀的患者來就診，一定要對疼痛的這些相關(guān)表現(xiàn)做特別詳細(xì)的評估，包括疼痛的類別，是痛經(jīng)還是慢性盆腔疼痛，還是排便痛、與月經(jīng)相關(guān)的泌尿系癥狀或消化道癥狀，這些都非常重要。另外，內(nèi)異癥家族史也很重要，詢問患者的母親、姐妹等親屬中是否有內(nèi)異癥這樣的問題，也是非常重要的參考。以上這些，基層醫(yī)生都能做到。

基層醫(yī)生在對疼痛患者診療的過程中，要想到內(nèi)異癥的可能性，要做很好的癥狀詢問，要做仔細(xì)的查體，這樣才能夠最大限度地減少漏診，開始早期治療，整體療效才可能會好，尤其是她將來的生育結(jié)局可能更好。以前經(jīng)常提到，內(nèi)異癥患者保留生育力的方法有很多，但如果只有一條的話，早診早治是最主要的手段，因為早診早治就能阻斷內(nèi)異癥的發(fā)展。

此外，基層醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)內(nèi)異癥相關(guān)的診療指南，從理論上提高診治水平。各地舉行的學(xué)習(xí)班和指南巡講，也是希望這些內(nèi)異癥診治規(guī)范能夠落地，與醫(yī)生的臨床實踐結(jié)合起來。理論與實踐相結(jié)合，才能提高內(nèi)異癥診療水平，最終使患者受益。

婦產(chǎn)科在線：在一年一度的國際勞動婦女節(jié)即將來臨之際，請您就內(nèi)異癥及女性健康作個寄語。

冷金花教授：對內(nèi)異癥的診斷來講，最重要的是要提高社會對內(nèi)異癥及疼痛的認(rèn)知度，重視痛經(jīng)癥狀。希望公眾了解內(nèi)異癥是一種非常常見的疾病，是一種進(jìn)展性疾病，會影響患者的生活質(zhì)量和生殖健康。對公眾及患者本身來講，認(rèn)知并重視痛經(jīng)，是內(nèi)異癥最重要的早期發(fā)現(xiàn)方法。另外，內(nèi)異癥臨床問題特別多，內(nèi)異癥造成的疼痛問題、不孕問題，確實是困惑眾多姐妹特別重要的一些難題。希望醫(yī)生通過加強內(nèi)異癥的診治，真正使患者不疼，使廣大女性都能不疼，都能生育，都能有很好的生活。希望大家一起努力，明天會更好！

婦產(chǎn)科在線：請您對內(nèi)異癥疼痛的管理作簡要總結(jié)。

冷金花教授：內(nèi)異癥疼痛的管理，要根據(jù)患者的年齡、生育要求、內(nèi)異癥類型及合并疾病，如有無內(nèi)異癥囊腫、是否合并子宮腺肌病等這些問題來綜合考量。在內(nèi)異癥診治過程中，年齡和生育要求，這兩點是更加重要的。因此，提倡以臨床問題為導(dǎo)向的治療原則，即在不同年齡段，患者有什么問題，就解決什么問題。內(nèi)異癥作為一種良性疾病，其管理永遠(yuǎn)是解決患者的臨床問題，這樣才能夠真正改善患者的生活質(zhì)量。

此外，還要致力于改善患者的生殖健康，保護患者的生育力。要從青春期開始就做好內(nèi)異癥長期管理的策略。在內(nèi)異癥診治的過程中，生育力的保護始終貫穿其中。在內(nèi)異癥的臨床實踐中，不管是手術(shù)治療還是藥物治療，圍繞主要目標(biāo)來做管理，即緩解疼痛、減少復(fù)發(fā)、促進(jìn)生育、預(yù)防惡變，從而最終提高患者的生活質(zhì)量！

專家簡介

冷金花教授

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜異位癥中心主任

十三五及十四五國家科技部重點研發(fā)計劃首席專家

中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會常委兼總干事

中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會內(nèi)異癥專業(yè)委員會主委

內(nèi)異癥及子宮疾病協(xié)會（SEUD）理事

中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會婦科微創(chuàng)專委會副主委、腹腔鏡組組長

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長