關(guān)鍵信息

■ 根據(jù)國家藥監(jiān)局《定性檢測體外診斷試劑分析性能評估注冊審查指導(dǎo)原則》，基于量值檢測后通過閾值判斷結(jié)果的檢測試劑為定性試劑。 

■ 關(guān)于HPV定量可以作為CIN2+的臨床截斷值，并不是“HPV定量”的最新研究發(fā)現(xiàn)，本質(zhì)上這個概念，就是HPV定性檢測一直以來所強(qiáng)調(diào)的臨床cut-off值。 

■ 美國FDA關(guān)于HPV病毒載量的說明，并不是支持HPV定量的臨床價值，而是強(qiáng)調(diào)HPV定性檢測中的臨床cut-off值的價值。

要回答這個問題，首先需要明確，在體外診斷（IVD），定量檢測和定性檢測試劑的區(qū)別，2022年國家藥監(jiān)局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心先后發(fā)布了《定量檢測體外診斷試劑分析性能評估注冊審查指導(dǎo)原則》^[1]（以下簡稱《定量試劑指導(dǎo)原則》）和《定性檢測體外診斷試劑分析性能評估注冊審查指導(dǎo)原則》^[2]（以下簡稱《定性試劑指導(dǎo)原則》），這兩個文件給出了非常明確的定義：

《定量試劑指導(dǎo)原則》：定量檢測體外診斷試劑是指“可測量分析物（analyte）的量或濃度并以適當(dāng)單位的數(shù)字量值表達(dá)結(jié)果的試劑”。 

定量試劑的量值應(yīng)該溯源到公認(rèn)的參考品、標(biāo)準(zhǔn)品。在應(yīng)用方面，定量結(jié)果可以用于動態(tài)觀察治療效果，判斷病情的演變，比如血糖定量檢測，可以監(jiān)測不同時間段血糖量值的變化，提示治療的效果。

《定性試劑指導(dǎo)原則》：定性檢測試劑是“無量值報告的檢測試劑和基于量值檢測后通過閾值判斷結(jié)果的檢測試劑”。  

定性檢測會設(shè)定陽性判斷值（cut-off值），“作為判斷特定疾病、狀態(tài)或被測物存在或不存在的界限的量值”，“高于此閾值的結(jié)果報告為陽性，而低于此閾值的結(jié)果報告為陰性”?？梢悦鞔_：定性試劑也是基于量值來設(shè)定cut-off值，并不能因此就把這個檢測定義為定量檢測。比如新冠PCR檢測，以CT值35作為判斷陰/陽性的cut-off值，但新冠檢測是定性檢測，而非定量檢測。

關(guān)于HPV檢測，沒有研究證明，病毒載量值可以用于疾病的動態(tài)監(jiān)控，國際上主流的指南和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，都明確目前臨床用于宮頸癌篩查的，都是HPV定性檢測。HPV的感染，絕大多數(shù)都是一過性感染，所以設(shè)定以臨床CIN2+的病毒載量值作為陰陽性判讀的cut-off值尤為重要，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的HPV檢測，都具有臨床cut-off值。其中PCR技術(shù)的HPV檢測試劑，都會設(shè)定一個以病毒載量為基礎(chǔ)的CT值，作為為報告陰性和陽性的cut-off，以cobas HPV為例，該檢測以CIN2+臨床敏感性≥90%為目標(biāo)，通過29,000研究對象的篩查和病理結(jié)果，選擇特定CT值作為臨床cut-off值[3]。

所謂美國FDA支持HPV定量，是對FDA觀點(diǎn)的誤解。 

2019年3月，美國FDA發(fā)布了關(guān)于《New Approaches in the Evaluation for High-Risk Human Papillomavirus Nucleic Acid Detection Devices》[4]，其中提到“HPV病毒載量是和宮頸癌前病變相關(guān)的主要因素，尤其是A9亞組”，同時后半句也強(qiáng)調(diào)了“因此高危型HPV檢測應(yīng)該設(shè)置一個臨床cut-off，只有超過那個閾值的才應(yīng)該被報告為陽性，以此減少對那些一過性感染的檢出”FDA另外又強(qiáng)調(diào)，“目前沒有被普遍接受的HPV定量的國際標(biāo)準(zhǔn)品”（這一點(diǎn)也說明，HPV“定量”檢測并不符合國家藥監(jiān)局《定量指導(dǎo)原則》關(guān)于定量試劑參考物質(zhì)要求“具有互換性的有證參考物質(zhì)，公認(rèn)的參考品、標(biāo)準(zhǔn)品”，難以注冊獲批）。

由此，如果完整的去看FDA的這個文件，不難發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DA提到的病毒載量，只是為了強(qiáng)調(diào)設(shè)定臨床cut-off值的必要性，這是HPV定性檢測所必須的，并非支持HPV定量的臨床應(yīng)用。

一些研究認(rèn)為HPV載量和病變的嚴(yán)重程度不相關(guān)，為什么可以HSIL的病毒載量值來設(shè)定臨床cut-off值？

2017年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）關(guān)于病毒整合的綜述中說明[5]，HPV病毒核酸的大量復(fù)制，是發(fā)生在基底層細(xì)胞的分化階段，而隨著病毒發(fā)生整合，病毒生命周期終結(jié)。這說明可能在整合發(fā)生較少的早期階段，HPV的載量對于設(shè)定針對CIN2的cut-off值有一定的價值，但是對于更高級別的CIN3以及癌癥，病毒載量難以區(qū)分，很多研究結(jié)果顯示在癌癥中，病毒載量反而是下降的。

以下圖HPV16型在不同級別宮頸病變病毒載量的箱線圖為例[6]，以HSIL的病毒載量下限（紅色圈）作為臨床cut-off值進(jìn)行截斷，病毒載量低于cut-off，報告陰性，從而減少了對一部分NILM和LSIL的HPV感染的檢出（綠色框）。

在Pubmed中輸入“HPV viral load”搜索，關(guān)于HPV定量的研究，最早可以追溯到1991年，30年過去了，HPV定量的研究很多，但能否應(yīng)用于臨床始終充滿了爭議。歸納起來，爭議主要集中在幾個方面：

1.從生物學(xué)機(jī)制方面，HPV病毒復(fù)制主要來源于低級別病變，而在發(fā)生大量病毒整合的高級別病變中，病毒復(fù)制能力顯著降低。

2.Mark Schiffman 2017年發(fā)表研究，雖然A9組的定量平均值（Mean）升高和病變之間具有統(tǒng)計學(xué)關(guān)系，但在“有和沒有 CIN2/3 的女性之間的病毒定量范圍，有很大的重疊，結(jié)果并不能證明，改變目前臨床使用的 HPV 定性檢測的設(shè)計是合理的”。另外，這些病毒載量不是來源于高級別病變組織，而是來自于高級別病變周邊的低級別病變細(xì)胞[7]。

關(guān)于HPV定量的爭議，具體可以參考《撥云見日 -- HPV 定量，臨床價值？科研價值？》 https://mp.weixin.qq.com/s/0Ep4Y0s0Xd-FmgV0YzG3Vw

參考文獻(xiàn)：

[1] 《定量檢測體外診斷試劑分析性能評估注冊審查指導(dǎo)原則》（2022年第32號）

[2] 《定性檢測體外診斷試劑分析性能評估注冊審查指導(dǎo)原則》（2022年第36號）

[3] Rao A, Young S, Erlich H, Boyle S, Krevolin M, Sun R, Apple R, Behrens C. Development and characterization of the cobas human papillomavirus test. J Clin Microbiol. 2013 May;51(5):1478-84. 

[4] FDA Executive Summary 《New Approaches in the Evaluation for High-Risk Human Papillomavirus Nucleic Acid Detection Devices》（March 8 2019 Meeting）

[5] McBride AA, Warburton A. The role of integration in oncogenic progression of HPV-associated cancers. PLoS Pathog. 2017 Apr 6;13(4):e1006211. 

[6] Zhong F, Yu T, Ma X, Wang S, Cong Q, Tao X. Extensive HPV Genotyping Reveals High Association between Multiple Infections and Cervical Lesions in Chinese Women. Dis Markers. 2022 Jun 10;2022:8130373.

[7] Fu Xi L, Schiffman M, et al. Type-dependent association between risk of cervical intraepithelial neoplasia and viral load of oncogenic human papillomavirus types other than types 16 and 18. Int J Cancer. 2017 Apr 15;140(8):1747-1756.

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