復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因及發(fā)病機(jī)制是十分復(fù)雜多樣的，在目前已有的研究證據(jù)上，如何合理有效地進(jìn)行RSA的病因篩查具有重要的意義。

目前我國(guó)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的綜合診治活產(chǎn)率達(dá)90%以上，剩余的10%張建平教授認(rèn)為有以下幾點(diǎn)有待提高、改進(jìn)：

• 1、失敗病例中，除了可能是未知的遺傳突變外，張建平教授認(rèn)為母體的因素還有進(jìn)一步探索的必要；

• 2、由于很多探索性的治療目前還沒有獲得共識(shí)，所以在用藥方案上確實(shí)存在不少混亂及爭(zhēng)議；

• 3、更多前沿診治方案需要考慮和探索性嘗試；

• 4、盲目用藥的安全性及浪費(fèi)資源的問題也值得重視。

針對(duì)以上目前國(guó)內(nèi)診治的情況，張建平教授對(duì)“如何提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)活產(chǎn)率”提出了10點(diǎn)個(gè)人體會(huì)。希望這10點(diǎn)能幫助更多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者提高成功率！

一、尋找病因、針對(duì)治療

觀點(diǎn)：全面篩查

體會(huì)：找出與流產(chǎn)有關(guān)的所有不利因素，分析眾多因素中哪個(gè)或哪些是引起流產(chǎn)的原因，給予針對(duì)性治療。

觀點(diǎn)：流產(chǎn)原因可以是單因素，也可能是多因素

體會(huì)：多因素引起的，有時(shí)能夠明確主要因素和次要因素，但有時(shí)很難明確，所以治療上就必須分清哪些是主要治療手段，哪些是次要的。

觀點(diǎn)：確實(shí)無法弄清主次者

體會(huì)：可以采取綜合治療，但盡量排除不重要的原因，以免同時(shí)使用太多藥。

切忌毫無依據(jù)的盲目用藥。

二、重視非標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科磷脂抗體綜合征

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生血栓性APS少見，多為產(chǎn)科APS，甚至為非標(biāo)準(zhǔn)APS；

標(biāo)準(zhǔn)診斷的APL多為低滴度、或間歇陽性，更容易表現(xiàn)為非標(biāo)準(zhǔn)的APL；

非標(biāo)準(zhǔn)APS，如果沒有充分治療，活產(chǎn)率不會(huì)提高；

治療上可以參考血栓性APS，但產(chǎn)后不一定需要抗凝治療；

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低，考慮是否聯(lián)合使用免疫抑制劑。

三、生殖免疫紊亂如何診斷？

觀點(diǎn)：什么叫生殖免疫紊亂？

體會(huì)：致導(dǎo)生殖障礙的免疫因素，我們叫生殖免疫紊亂。

觀點(diǎn)：風(fēng)濕免疫異常不等于生殖免疫有異常

體會(huì)：有些風(fēng)濕免疫異常合并有生殖障礙，有些并沒有。

觀點(diǎn)：生殖免疫紊亂可以沒有風(fēng)濕免疫異常

體會(huì)：有些免疫指標(biāo)異常的生殖障礙，但沒有風(fēng)濕免疫疾病。

觀點(diǎn)：免疫性流產(chǎn)分為自身免疫和同種免疫是否合適？

體會(huì)：它們最終的生殖障礙是一樣的，或某些免疫指標(biāo)異常是相同的。

觀點(diǎn)：用風(fēng)濕免疫疾病的治療方案來處理免疫性生殖障礙是否合適？

體會(huì)：可以借鑒，但不能照搬。

因此，生殖免疫學(xué)的建立和完善非常重要。

四、同種免疫異常是否存在？

觀點(diǎn)：曾認(rèn)為夫婦HLA相容性過高，不能產(chǎn)生封閉因子是不明原因RSA的原因之一。

體會(huì)：淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療明顯提高活產(chǎn)率，但因有爭(zhēng)議，近年此項(xiàng)治療主要用于臨床研究；

觀點(diǎn)：難道這個(gè)理論是錯(cuò)的？主動(dòng)免疫治療效果是虛假的？

體會(huì)：如果不是，顯然盲目取消對(duì)不明原因RSA的治療可能喪失了一個(gè)手段；

觀點(diǎn)：應(yīng)該規(guī)范主動(dòng)免疫的指證。

體會(huì)：真正不明原因RSA可以作為一項(xiàng)試探性的治療措施；

觀點(diǎn)：夫婦HLA相容性過高導(dǎo)致的生殖免疫紊亂。

體會(huì)：也可以尋求其他的治療措施，如環(huán)孢素等。

五、被動(dòng)免疫（靜脈注射免疫球蛋白）

靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）含有許多的多克隆抗體，對(duì)生殖免疫的影響是肯定的，臨床上對(duì)免疫性生殖障礙的治療效果也是肯定的，但由于價(jià)格較貴，以及缺乏大樣本臨床試驗(yàn)的支持，所以循證醫(yī)學(xué)并不主張，但這并不能否定其有效的作用。張建平教授表示當(dāng)出現(xiàn)以下這4種情況是可以用免疫球蛋白：

合并風(fēng)濕免疫疾病，且處于活動(dòng)期者；

合并高風(fēng)險(xiǎn)的APS患者；

NK細(xì)胞數(shù)量和/或活性明顯增高者；B細(xì)胞數(shù)量明顯增高者；

不明原因RSA，封閉抗體陰性且來不及進(jìn)行主動(dòng)免疫治療者。

六、提高卵細(xì)胞質(zhì)量、增強(qiáng)卵細(xì)胞功能是否有效？

高齡婦女或卵巢提早衰退者，即使染色質(zhì)沒有異常，其胞漿功能也受損，尤其是線粒體功能。因此，促進(jìn)卵細(xì)胞發(fā)育及功能的措施可以試用。

生長(zhǎng)激素預(yù)處理、促進(jìn)卵巢血運(yùn)的藥物、卵巢激素、中醫(yī)藥、有助于改善卵巢功能的保健品，當(dāng)出現(xiàn)以上這5種措施時(shí)，可以試用。

七、關(guān)注胚胎染色體異常

觀點(diǎn)：胚胎染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)為自然淘汰，對(duì)于染色體正常的夫婦，其子代為什么發(fā)生染色體異常？

體會(huì)：機(jī)制不明。

觀點(diǎn)：什么情況可以做PGD？

體會(huì)：偶發(fā)性者可以繼續(xù)試孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者可以PGD。

觀點(diǎn)：是否有改善精、卵功能，減少受精卵染色體異常的措施？

體會(huì)：沒有明確措施。

觀點(diǎn)：改善線粒體功能，生長(zhǎng)激素是否有用？

體會(huì)：可能有效。

八、子宮內(nèi)膜及其容受性是否有關(guān)?

影響子宮內(nèi)膜容受性的三個(gè)病變因素：宮腔粘連及其他內(nèi)膜病變、內(nèi)膜炎、內(nèi)膜菲薄。

觀點(diǎn)：這類患者可關(guān)注是否有以上3種情況

體會(huì)：尤其是反復(fù)不著床、生化的病人。

觀點(diǎn)：遇到內(nèi)膜容受性差的該怎么辦？

體會(huì)：改善容受性，促進(jìn)著床的治療。

九、哪些藥物對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)有刺激作用？

早期滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)不良，或功能不全，表現(xiàn)為所產(chǎn)生的激素水平低下，尤其是hCG水平，影響胚胎的發(fā)育。

觀點(diǎn)：哪些藥物對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的發(fā)育有刺激作用？

體會(huì)：目前還沒有肯定的答案。粒細(xì)胞刺激因子、低分子肝素、hCG肌注是否有作用，目前還在探索的過程。

十、孕期管理

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于高危妊娠，流產(chǎn)復(fù)發(fā)、死胎、妊娠并發(fā)癥、胎兒畸形等情況發(fā)生率較高，必須密切觀察，精細(xì)管理。

早孕期關(guān)注血清hCG上升情況；

關(guān)注胎兒發(fā)育情況，如NT、產(chǎn)前診斷等；

免疫異常者需密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水、胎盤功能；

適時(shí)終止妊娠。