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一. 回顧開展宮腔鏡技術的初衷

夏恩蘭教授自1955年大學畢業(yè)后進入婦產科領域，至今已有65年?；仡櫦韧?，由于子宮是軟組織，X線檢查不顯影，臨床上要了解子宮腔內病變、結構及形態(tài)只有一種方法，即依靠金屬探針通過宮頸管進入宮腔，探查宮腔的方向、深度、寬度以及有無隆起的占位病變，這種方法既不直觀，又不可靠，非常簡陋，被婦產科醫(yī)生自嘲為“瞎子一根棍”?，F在，先進的宮腔鏡技術出現，讓臨床醫(yī)生可以微創(chuàng)、準確、全面地了解宮腔，被譽為診斷宮腔內病變的“金標準”。

40余年前，隨著宮腔鏡技術在國外出現，宮腔鏡設備及手術逐漸發(fā)展起來。20余年前，宮腔鏡技術引入國內，并得到了很好的開展與普及。宮腔鏡技術的問世，實現了婦產科醫(yī)生的百年夢想，是婦產科學術界里程碑式的突破，是婦產科學界的一場變革，這場變革徹底改變了子宮腔疾病的診治理念，關系到國家的繁榮昌盛。

中年女性宮腔病變增多，僅僅依靠探針的檢查方法遠遠不夠，有時因為一些小的疾病就要切除子宮，現在有了宮腔鏡技術，可以在直視下了解宮腔內的各種病變；對子宮腔疾病的治療也發(fā)生了翻天覆地的變化，過去只能行子宮切開、切除等手術方式，現在許多良性宮腔疾病及需要保留生育功能的個別早期子宮內膜惡性病變，可以通過宮腔鏡電切手術輔以藥物治療，保留了患者的子宮及生育能力。另外，子宮屬于盆腔的支撐器官，子宮的保留保持了女性盆底結構的完整性，保持了卵巢的充足血供，避免發(fā)生生殖功能障礙及臟器脫垂。婦產科醫(yī)生要與時俱進，更好地應用宮腔鏡技術，造福廣大女性。

二. 宮腔鏡技術在我國發(fā)展經歷三個重大階段

宮腔鏡技術在我國的發(fā)展過程大致可以分為以下三個階段。

第一階段，從1990年至2000年，宮腔鏡技術驚艷全國。在這之前國內一些專家在實施著宮腔鏡檢查術，但沒有開展宮腔鏡電切術，因為即使做了宮腔鏡檢查，依然需要依靠傳統(tǒng)的手術方式進行治療，所以宮腔鏡的推廣應用非常緩慢。1989年7月，英國醫(yī)生Adam Magos首先在《英國醫(yī)學雜志》報道了全球第一篇宮腔鏡電切術的文章，那時還沒有宮腔鏡電切器械，而是使用泌尿外科的前列腺電切鏡進行手術。1990年5月4日，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院為一位保守治療無效的年輕異常子宮出血患者進行了我國第一例宮腔鏡子宮內膜電切術，取得成功。這改變了傳統(tǒng)切除子宮的治療方法，復興醫(yī)院引進開展宮腔鏡電切術僅僅比國際上晚幾個月。

據當時統(tǒng)計，我國每年要行284萬余例子宮切除術，其中相當一部分患者可以通過宮腔鏡手術切除宮腔內病變，達到保留子宮的目的。在開展宮腔鏡電切術的前兩年，為滿足不愿切除子宮患者的愿望，以進行子宮內膜切除術為主。逐漸地在進行宮腔鏡檢查時，發(fā)現了子宮內膜息肉、粘膜下子宮肌瘤、子宮畸形、宮腔內異物、子宮腔粘連等宮腔病變，而且均可以在宮腔鏡下切除，宮腔鏡手術的適應證得到了擴展，在國際友人的幫助下，逐漸與國際接軌，國際上經典的六項宮腔鏡手術，在國內也都順利開展。

由于宮腔鏡手術微創(chuàng)、體表無切口、術后恢復快、痛苦小、出血少、能夠保留子宮，創(chuàng)傷比值小，效價比值高，得到了越來越多醫(yī)生與患者的認同與青睞。1995年時任中華醫(yī)學會會長的曹澤毅教授，在華西醫(yī)科大學承辦了我國首場婦科內鏡學術會議，現場直播兩例宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除術和一例腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術，250多位參會者親眼見證了婦科微創(chuàng)內鏡手術，尤其是宮腔鏡手術的威力和魅力，倍感震撼，反響熱烈，掌聲如潮！同時婦科內鏡技術也受到了政府的重視，將宮腔鏡技術列為十年百項推廣計劃，并在十年間做了大量推廣工作。

第二階段，從2000年至2010年，宮腔鏡技術星火燎原。2000年，在曹澤毅會長的大力支持下，中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內鏡學組（CGEG）正式成立，在郎景和院士帶領下，每隔一年召開一次婦科內鏡學術會議，第一屆和第五屆在北京召開，由郎景和院士掛帥，第二屆在重慶，由梁志清教授承辦， 第三屆在廣州，由姚書忠教授承辦，第四屆在沈陽，由王永來教授承辦。十年間，婦科內鏡學組的學術會議在各位承辦方的精心組織下，大家在會議上進行學術交流，觀摩手術，切磋技藝，是婦科內鏡醫(yī)生提高理論水平，學習操作技巧，開拓科研思路，了解國內進展和國際動態(tài)的極好機會，參會者受益良多。

2002年，中國醫(yī)師協(xié)會（CMDA）婦產科醫(yī)師分會成立，隨后CGEG和CDMA在各省、市、自治區(qū)紛紛成立腹腔鏡學組和宮腔鏡學組，這些分支機構致力于發(fā)展會員和組織學術會議、培訓班，使宮腔鏡技術得到了大力推廣。這十年各種學術活動及論文發(fā)表不斷增多，醫(yī)生對宮腔鏡技術的掌握越來越熟練，患者的認可度和接受度越來越高，宮腔鏡手術的普及和應用呈燎原之勢。

第三階段，2010年至2020年，宮腔鏡技術遍地開花。由于國家的重視和支持、醫(yī)生的渴望和熱情、患者的要求和需要、學術的推廣和普及，這十年間宮腔鏡技術的發(fā)展非常迅猛，全國區(qū)縣二級醫(yī)院均配備了宮腔鏡設備和器械，能夠完成1級和2級手術，在南方經濟發(fā)達地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也具備做宮腔鏡手術的條件。我國病例豐富，年輕醫(yī)生外語水平高，與國際的交流越來越廣泛，在國際上發(fā)表的學術論文也越來越多，在國際上也有了一定的話語權。西方國家對我國的大樣本病例量表示驚奇，非常希望看到我國宮腔鏡研究方面的論文，把國內的一些經驗與理念介紹給他們。

同期，國內內鏡生產廠家風起云涌，宮腔鏡設備不斷研發(fā)，品質優(yōu)良，價格便宜，維修方便，對宮腔鏡技術的發(fā)展，起到了非常關鍵的作用。特別是在冷器械的制作、普及推廣方面，國內內鏡生產廠家做了大量的工作。大量的實踐帶來了很好的科研機會，國內宮腔鏡領域學術文章層出不窮，收獲頗豐。目前，宮腔鏡作為一項婦科通用技術和21世紀婦產科醫(yī)生的必備技能，已經為廣大婦科醫(yī)生所掌握，宮腔鏡技術遍地開花，全國婦女受益。

三. 細數近年來宮腔鏡技術的五大重要進展

宮腔鏡技術在國內推廣已經有20余年歷史，對一般的常規(guī)技術，大家都十分熟悉，近年來宮腔鏡技術的一些重要進展概述如下。

（一）宮頸管內鏡進入臨床應用

近年來，隨著對宮頸癌的重視，宮頸癌預防手段迅速發(fā)展，陰道鏡能夠將物象放大10~40倍，可以觀察外陰、陰道、宮頸的情況，發(fā)現和定位下生殖道病變，指導子宮頸取樣，在子宮頸癌篩查中起著重要作用。2010年意大利Bifulco等應用細徑的診斷性宮腔鏡重點檢查宮頸管，并命名為“宮頸管內鏡（cervicoscopy）”，可以彌補陰道鏡檢查不能深入宮頸管的不足。

女性生殖道最容易發(fā)生癌變的部位是宮頸轉化區(qū)。隨著平均壽命延長，女性生命1/3的時間處于絕經期，絕經后雌激素水平降低，宮頸轉化區(qū)內移，在宮頸細胞學鱗狀細胞異常、陰道鏡檢查不滿意、且鱗狀柱狀交界處不可見的女性中，宮頸內鏡和靶向活檢具有明顯的實用價值。宮頸內鏡可以代替宮頸腔內刮宮術(ECC)，獲得足以作出可靠的組織學診斷的組織。

對于宮頸錐切術，要求在進行宮頸錐切時，既要切除干凈，又要保留足夠的組織維持宮頸機能。因此，一定要限定切除的組織范圍，減少不必要的切除，才能夠使患者快速恢復，更好地保護生育功能。對于宮頸息肉，陰道鏡只能觀察宮頸陰道段，無法看到宮頸管內部分，利用宮頸管內鏡，可以很清楚地了解宮頸管內的狀態(tài)，進行定位切除。一些接觸出血患者，陰道鏡下不能發(fā)現病變，利用宮頸管內鏡可以看到宮頸管內的病變。宮腔鏡手術前的擴宮，可能導致宮頸裂傷，宮頸管內鏡也能夠及時發(fā)現并止血。

此外，既往手術發(fā)生的“假道”，可以通過宮頸管內鏡發(fā)現，避免子宮穿孔的發(fā)生。對宮頸妊娠、宮頸息肉樣增生、剖宮產瘢痕憩室及剖宮產瘢痕憩室妊娠、宮頸血管異常等疾病，可以利用宮頸管內鏡進行診治，對女性身體健康及宮頸癌的預防，起到非常重要的作用?，F在國內也開始重視宮頸管內鏡的應用，黑龍江省已經有這方面的論文發(fā)表，一些學術會議中也有專家介紹這方面的內容，這是婦產科內鏡領域非常重要的進展之一。

（二）早期宮內妊娠方面的進展

隨著宮腔鏡技術及三維超聲的普及，對宮內妊娠的觀察有了進一步的認識。通過對宮內妊娠的研究發(fā)現，正常情況下妊娠一般著床在子宮腔內，但也有異常情況發(fā)生，早期發(fā)現這些異常宮內妊娠，可以避免子宮破裂及一些危險結局。如宮角妊娠，受精卵著床在子宮與輸卵管開口交界的宮角處，多見于雙角子宮或弓形子宮等宮角較深的患者，一經診斷需及早結束妊娠。有的孕囊可能逐漸移行到宮腔內，繼續(xù)妊娠，稱偏宮角妊娠，并不需要立即終止。

此外，還有罕見的復合妊娠、肌壁間妊娠、剖宮產瘢痕憩室妊娠、宮頸妊娠、胚物殘留患者著床部位的子宮動靜脈瘺等，如果診斷不清，手術會引起嚴重的大出血。因此，術前要做好評估，避免術中大出血的發(fā)生，導致不良后果。近期的學術會議中，也有這方面的報道。

（三）能量平臺的發(fā)展

現在認為，不管是冷器械還是高頻電、射頻能量平臺，都各有優(yōu)點與用途，對于復雜手術，可以聯合應用。復雜困難的手術，由于耗時較長，行電切除速度快，止血充分。一些小的或時間短的手術，適合冷刀，學習曲線較短，易于推廣。總體來講，醫(yī)生對能量平臺的認識和使用趨于理性，客觀地利用各種能量平臺，充分發(fā)揮各自的作用。

（四）經典的六項宮腔鏡手術進展

經典的六項宮腔鏡手術進展方面，子宮內膜切除術用于治療子宮腺肌病得到認可。2020年子宮腺肌病診治中國專家共識按影像學表現將子宮腺肌病分為彌漫性子宮腺肌病、局灶性子宮腺肌?。郯ㄗ訉m腺肌瘤及子宮囊性腺肌病］，還有特殊類型息肉樣子宮腺肌病等三型，宮腔鏡下均可進行病灶減滅或切除，緩解癥狀，B超監(jiān)護下切開或切除囊性子宮腺肌病，有望恢復患者生育能力。

子宮肌瘤宮腔鏡手術方面的進展主要是冷刀的問世，對于有手術適應證的患者，術中打開子宮肌瘤包膜，用冷刀游離肌瘤，然后粉碎、鉗夾。冷刀包膜內切除子宮肌瘤術中出血少，便于一次手術切凈肌瘤，加速術后創(chuàng)面愈合，促進子宮功能恢復，減少宮腔粘連、子宮破裂等并發(fā)癥。

1940年始被發(fā)現的T型子宮畸形，因其子宮腔的近心端狹窄，HSG酷似英文大寫字母“T”而命名，其懷孕后自然流產率高（47%），足月妊娠率低（21%）。宮腔鏡子宮壁切開術（TCUI）擴大宮腔，手術后足月分娩率達66.7%。

T型子宮合并不育的患者并不少見，過去利用HSG診斷，但因無明確的客觀指標和診斷標準，常被漏診。即使三維超聲掃描，因為沒有量化，仍為專家的主觀診斷。2020年Ludwin A根據三維超聲掃描圖像，提出了可用于定義T型子宮的超聲測量指標。此外，三維超聲還有諸多優(yōu)點，正逐漸被重視，該檢查技術的發(fā)展對醫(yī)學的發(fā)展助益良多，有望得到更多的推廣應用。

宮腔粘連的發(fā)生率很高，術后復發(fā)常見?，F在認為，有三種宮腔粘連術后管理措施對預防再粘連有益。首先是術后的宮腔鏡二次探查，了解宮腔粘連有無治愈，有無再粘連發(fā)生，及時進行再粘連松解；其次是定期進行球囊擴張，保證粘連術后形成的宮腔容積得以保持，術后應用雌孕激素預防再粘連；最后是我國唯一一種批準用于預防宮腔粘連的半固體凝膠——交聯透明質酸鈉，國內外普遍應用并有多篇文獻報道其對預防宮腔粘連術后復粘的有效性。

（五）宮腔鏡手術并發(fā)癥方面的進展

雖然宮腔鏡手術的并發(fā)癥發(fā)生率很低，但如果沒有很好的預防及搶救技術，每年仍有少數病例死亡。因此，每一例宮腔鏡手術，都要像第一例手術一樣預防在先。宮腔鏡手術發(fā)生率最高的并發(fā)癥是子宮穿孔，其先兆是“子宮壁假道”。過去我們對子宮壁假道的強調不夠。統(tǒng)計顯示，子宮壁假道的發(fā)生率與子宮穿孔的發(fā)生率等同，所以在預防子宮穿孔之初，先要認識子宮壁假道，預防子宮壁假道的發(fā)生。及時發(fā)現的新鮮假道，用球囊壓迫正常宮腔治療，無癥狀的陳舊子宮壁假道不必處理，輔助生殖進行胚胎移植時要注意避開假道。

宮腔鏡技術已經普及應用二十余年，其遠期預后提示有相當一部分患者，尤其是宮腔粘連術后患者，由于子宮內膜損傷，再次妊娠有可能發(fā)生種植失敗和產科并發(fā)癥，如胎盤粘連、滯留、植入以及妊娠期子宮動靜脈瘺形成等，嚴重時導致產時大出血，孕產婦死亡率增加。宮腔鏡電切術后妊娠子宮破裂國內外均有報道，術中有/無子宮穿孔的孕期子宮破裂均有發(fā)生，最早破裂的時間發(fā)生在妊娠19周，最晚是妊娠足月引產時。手術類型包括宮腔鏡子宮肌瘤切除術、宮腔鏡子宮畸形成形術、宮腔鏡宮腔粘連松解術，究其原因，可能是手術時切割過深，也可能是電凝過度。因此，宮腔鏡手術時注意減少子宮內膜損傷，使宮內膜得到很好的修復，同時告知患者，宮腔鏡手術后妊娠有發(fā)生子宮破裂、胎盤植入風險，孕期一定要到具有救治能力的醫(yī)院就診，做好圍產期保健。

四. 對基層醫(yī)院開展宮腔鏡技術的建議

宮腔鏡技術已經是婦科領域的常用技術，有龐大的需求群體和廣闊的應用前景，非常有必要在基層醫(yī)院進行普及、推廣和應用。在南方一些經濟發(fā)達的省市，甚至已經普及到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，在北方省市也一直在大力推廣中。宮腔鏡不是一蹴而就的技術，有些操作需要慢慢體會，年輕醫(yī)生一定要多觀摩，多學習，多看文獻，多參加學術會議，甚至走出國門，與國外的專家進行交流。

此外，開展宮腔鏡手術時，必須按照衛(wèi)健委宮腔鏡手術分類進行，對自己的技術水平有正確的評估與認識，循序漸進，安全第一，預防并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥，爭取早日成為合格的婦產科內鏡醫(yī)生。

夏恩蘭教授

夏恩蘭，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡中心主任，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師。我國宮腔鏡診治醫(yī)學的奠基人與開拓者，從事婦產科臨床、教學、科研工作65年，與團隊合作在婦科內鏡領域有多項創(chuàng)新，宮腔鏡診治子宮畸形和極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎達世界領先水平。

2017年5月3日在西班牙巴塞羅那召開的全球第一屆宮腔鏡學術會議上（Global Congress on Hysterscopy 2017），作為全球4位“宮腔鏡之父”之一，授予夏恩蘭榮譽獎；國際宮腔鏡培訓中心亞洲分中心主任；國際婦產科學等多家雜志編委；臨床科研獲北京市各級獎30項；發(fā)表論著253篇；《宮腔鏡的臨床應用與基礎研究》獲2004年度國家科技進步二等獎；主編《婦科內鏡學》等4部專業(yè)參考書；主譯《婦科內鏡手術并發(fā)癥》等5部；1992年享受國務院政府特殊津貼。

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