“女性健康，國之重策”——重視女性生殖道感染的規(guī)范診治，關(guān)注女性生育力保護

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組成立近20年以來，在組長廖秦平教授的帶領(lǐng)下，在協(xié)作組全體成員和全國熱心致力于女性生殖道感染性疾病診療同道們的共同努力下，我國女性生殖道感染性疾病及性傳播疾病的診治水平得到很大提升，診治工作逐步走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和循證化。

近年來，協(xié)作組在全國組織多家醫(yī)療單位，針對女性常見生殖道感染性疾病進行了多中心的科研工作，獲得了大量臨床數(shù)據(jù)，推動了我國臨床疾病診治規(guī)范的制定與不斷完善。其中，陰道炎癥相關(guān)診治指南自2011年發(fā)布至今，相關(guān)科學(xué)研究獲得大量進展。為了規(guī)范陰道炎癥這類常見病、多發(fā)病的診治管理，協(xié)作組結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，經(jīng)過多次討論修訂，針對陰道炎癥制定了以下四部指南與專家共識，并于2021年初發(fā)布。

《細(xì)菌性陰道病診治指南（2021修訂版）》（中華婦產(chǎn)科雜志2021, 56 (01): 3-6）在2011年版指南的基礎(chǔ)上，對細(xì)菌性陰道?。˙V）的流行病學(xué)、診斷、治療、復(fù)發(fā)的處理及妊娠期BV的管理進行闡述，進一步完善了BV診斷體系，規(guī)范了BV治療藥物的合理應(yīng)用。

對于滴蟲性陰道炎（TV），由于女性陰道毛滴蟲感染可同時感染泌尿道及生殖道，引起尿道炎或膀胱炎，故《陰道毛滴蟲病診治指南（2021修訂版）》（中華婦產(chǎn)科雜志2021, 56 (01): 7-10）統(tǒng)一稱為“陰道毛滴蟲病”，并結(jié)合近年來陰道毛滴蟲感染的診治進展，更新了指南內(nèi)容，補充了持續(xù)性陰道毛滴蟲病、妊娠期和哺乳期陰道毛滴蟲病的合理用藥，以期提高臨床醫(yī)生對陰道毛滴蟲感染的認(rèn)識、規(guī)范陰道毛滴蟲感染的相關(guān)診治工作。

除了上述陰道炎癥以外，需氧菌性陰道炎（AV）也是女性常見的陰道感染性疾病。迄今國內(nèi)對AV的認(rèn)識已有10余年的時間，臨床上從最初對AV認(rèn)識不足，到如今逐漸在陰道感染診療中予以重視。相較于BV、TV、外陰陰道假絲酵母菌病等，AV是陰道感染領(lǐng)域一個較新的話題，國內(nèi)臨床醫(yī)生對AV的認(rèn)識還存在一些不足，診治水平參差不齊。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對AV的診治也進行了諸多探索。為此，協(xié)作組結(jié)合AV診治進展，針對AV流行病學(xué)、臨床特點、診斷、治療、性伴侶的管理、隨訪及妊娠合并AV的管理，形成《需氧菌性陰道炎診治專家共識（2021版）》（中華婦產(chǎn)科雜志2021, 56 (01): 11-14），以期提高臨床醫(yī)生對AV的認(rèn)識，規(guī)范AV診治流程，解決AV診治中遇到的問題。

隨著陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)在國內(nèi)逐步推廣應(yīng)用，陰道感染的診斷準(zhǔn)確率提高，同時混合性陰道炎的問題逐漸引起臨床重視。研究顯示，混合性陰道炎占陰道炎癥比例可達(dá)50%~60%。此外，混合性陰道炎與單一陰道炎相比，臨床癥狀不典型，診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，容易漏診，治療困難，易伴隨復(fù)雜陰道微生態(tài)變化。因此，有必要對混合性陰道炎的診治予以規(guī)范。協(xié)作組基于現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)，形成《混合性陰道炎的診治專家共識（2021版）》（中華婦產(chǎn)科雜志2021, 56 (01): 15-18），以期對臨床診治工作提供一定的幫助。

HPV與宮頸癌的關(guān)系較為明確，近年來國內(nèi)外宮頸癌的防治不僅依靠于篩查策略的不斷優(yōu)化，HPV疫苗的研發(fā)與接種是世界范圍內(nèi)HPV感染領(lǐng)域的熱點問題。目前，現(xiàn)有篩查策略認(rèn)為接種HPV疫苗后，仍需進行宮頸癌篩查。值得注意的是，隨著HPV疫苗的普及推廣，HPV不同型別的感染率或?qū)l(fā)生傾斜，屆時不同型別HPV感染的宮頸病變的分層管理策略或?qū)⑾鄳?yīng)調(diào)整。我國自2016年正式進入宮頸癌疫苗時代，隨著疫苗的推廣普及，國內(nèi)HPV感染流行型別可以預(yù)見會發(fā)生一定變化。因此，我國也同樣面臨如何整合疫苗與適于我國的篩查策略問題。由于陰道微環(huán)境或?qū)m頸癌的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定影響，微生態(tài)異常與HPV的協(xié)同作用亦不可忽視。

女性生殖道感染是全球性的社會問題和公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重危害女性生殖健康?！芭越】?，國之重策”，重視女性生殖道感染的規(guī)范診治，關(guān)注女性生育力保護，希望大家更多關(guān)注并加入到生殖道感染的研究中，期待更多高質(zhì)量臨床研究的開展，為我國制訂、修訂女性生殖道感染診治規(guī)范和臨床路徑提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

國際女性生殖道感染的研究進展

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是微生物高通量測序技術(shù)的日漸成熟，使研究生殖道菌群復(fù)雜結(jié)構(gòu)成為可能，既可全面了解生殖道內(nèi)菌群多樣性，又可分析各種生理或病理狀態(tài)下菌群質(zhì)和量的變化與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。微生物高通量測序技術(shù)使我們重新認(rèn)識了女性盆腔與生殖道微生態(tài)環(huán)境，突破了“盆腔和上生殖道絕對無菌”的傳統(tǒng)認(rèn)知，提示上生殖道也存在明顯的低生物量微生物群和特定的微環(huán)境因子。

但是，對于上生殖道微生物群的研究尚處于初級階段，在宮頸、子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢等部位是否存在“優(yōu)勢菌群”或“核心微生物群”，其群落特征是否存在健康狀態(tài)與炎癥或腫瘤發(fā)生時的改變，值得進一步探索。目前也仍不確定這些微生物是保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的常駐菌，還是過路菌或致病菌，這些微生物的存在與炎癥及腫瘤的發(fā)生發(fā)展存在怎樣的聯(lián)系，有待未來深入研究。

另一項值得矚目的研究發(fā)現(xiàn)是，在人類不同的腫瘤樣本里，發(fā)現(xiàn)看似有腫瘤特異性的細(xì)菌存在，這表明細(xì)菌在腫瘤的微環(huán)境中可能具有局部作用。在女性生殖道感染領(lǐng)域，同樣發(fā)現(xiàn)微生物與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)。如有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸病變級別的升高與陰道微生態(tài)菌群多樣性正相關(guān)，與乳桿菌的相對豐度負(fù)相關(guān)，高級別宮頸病變患者陰道菌群復(fù)雜性、多樣性明顯。子宮菌群組成與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病可能相關(guān)。

另有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢和輸卵管擁有特殊菌群，上皮性卵巢癌患者與健康女性的上生殖道菌群組成不同，卵巢癌發(fā)病可能同樣受到陰道菌群的間接調(diào)控。

由此可見，在女性生殖道感染領(lǐng)域，陰道菌群與宮頸癌、子宮菌群組成與子宮內(nèi)膜癌、輸卵管和卵巢菌群與卵巢癌的相關(guān)性，將是未來研究的熱點問題。

此外，生殖道微環(huán)境包括微生物、代謝物和免疫，三者之間相互作用的平衡狀態(tài)對維持生殖健康非常重要。其中代謝物作為中間橋梁，連接微生物、免疫及宿主表型之間的相互作用。微生物組學(xué)、代謝組學(xué)等多組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，能更好地描述生殖道菌群的功能、代謝狀態(tài)，為研究疾病發(fā)病機制、尋找疾病的生物標(biāo)記物及研發(fā)治療干預(yù)靶點提供基礎(chǔ)。未來研究有必要綜合多組學(xué)方法，分析微生物、代謝和免疫的相關(guān)性，為腫瘤的生物治療提供基礎(chǔ)。

更多問題需要進一步科學(xué)探索

生殖道感染性疾病是女性常見病、多發(fā)病，對其進行精準(zhǔn)診斷和恰當(dāng)治療，對于維護女性生殖健康十分關(guān)鍵。在診斷技術(shù)方面，女性生殖道感染診治關(guān)鍵技術(shù)和適宜技術(shù)推廣普及，仍是未來生殖道感染防治工作的重點。隨著人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域快速發(fā)展，人工智能診斷對于標(biāo)準(zhǔn)化診斷具有重要意義，目前相關(guān)研究正處于起步階段，相信未來會涌現(xiàn)更多研究助力精準(zhǔn)診斷技術(shù)的發(fā)展。

在治療方面，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，感染性疾病均應(yīng)使用抗生素治療，但抗生素不規(guī)范使用使得感染性疾病的治療變得愈加困難，亟待開發(fā)除抗生素之外的治療策略。我國傳統(tǒng)“瑰寶”中醫(yī)藥，作為其他治療選擇在女性生殖道感染性疾病中應(yīng)用潛力巨大，值得進一步深入探索。

微生態(tài)制劑作為微生態(tài)失衡中的重要調(diào)節(jié)因子，益生菌、益生元、合生劑等對糾正微生態(tài)失衡或具有重要作用。此外，與腸道微生態(tài)研究中“糞便菌群移植”相類似，陰道菌群移植是目前的新興治療方法。對于混合性陰道炎的治療、持續(xù)性HPV感染及相關(guān)疾病的治療探索等，均需要設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照臨床試驗，為制定治療方案提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

除引起感染性疾病本身外，生殖道微生物群落有可能在婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠相關(guān)疾病等的發(fā)生發(fā)展甚至診斷治療中發(fā)揮一定的作用。檢測特定微生物群或移植微生物群可能是未來早期發(fā)現(xiàn)、治療、預(yù)防這些疾病的新方法，尚需有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及進一步的科學(xué)探索。

薛鳳霞教授

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，教授/主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，國務(wù)院特殊津貼專家

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會常委

中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會常委

中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會副會長

中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會主任委員

天津市醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會會長

中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會委員

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組副組長

《中華婦產(chǎn)科雜志》等多種核心期刊編委、《國際生殖健康/計劃生育雜志》執(zhí)行主編。

致力于婦科腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究及女性生殖道感染的臨床與基礎(chǔ)研究，在婦科腫瘤的綜合治療、婦科疑難病例及女性生殖道感染疾病的診治方面經(jīng)驗豐富。

承擔(dān)國家自然科學(xué)基金、教育部及天津市科委課題多項，發(fā)表中英文論著200余篇，其中SCI收錄60余篇。 

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載！