一、指南共識的撰寫與發(fā)表

2020年，全球新冠疫情流行，但宮頸癌防控的腳步從未停歇。2020年11月17日世界衛(wèi)生組織（WHO）向世界發(fā)出了“加速消除宮頸癌”的號召，全球194個國家做出承諾，在本世紀末消除宮頸癌。此前，我國政府也在2019年啟動了“健康中國行動（2019~2030年）”，提出加強宮頸癌和乳腺癌的“兩癌”篩查，促進婦女健康。從事宮頸癌防控的陰道鏡、細胞病理、婦科腫瘤、流行病學、公共衛(wèi)生等多學科的同道們，在抗擊疫情的同時，通過形式多樣的學術交流、研究總結，編寫并發(fā)表了一系列指南與共識。在陰道鏡技術應用及下生殖道病變診療領域主要取得以下成果。

1.美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）通過并擬定了最新版《基于風險的宮頸癌及癌前病變篩查異常管理指南和共識》，中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）翻譯并發(fā)布了中文版解讀；

2.中國醫(yī)師協(xié)會婦產科醫(yī)師分會陰道鏡及子宮頸病變專業(yè)委員會（CCNC）組織撰寫了《陰道鏡應用的中國專家共識》；

3.中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會與中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理分會（CSCCP）聯(lián)合發(fā)布了《HPV疫苗臨床應用中國專家共識》；

4.CSCCP組織專家撰寫了《外陰鱗狀上皮內病變診治專家共識》，并修訂了高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）臨床診治中國專家共識；

5.中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學專業(yè)委員會婦科腫瘤專委會、中國優(yōu)生科學協(xié)會女性生殖道疾病診治分會與中國優(yōu)生科學協(xié)會腫瘤生殖分會聯(lián)合發(fā)布了《陰道上皮內瘤變診治專家共識》；

6.有關外陰上皮內非瘤樣病變的中國專家共識已在起草中，將盡快與讀者見面；

7.有關肛門上皮內瘤變臨床診治的中國專家共識也已在組織撰寫中。

二、陰道鏡實踐與應用進展

規(guī)范、安全和準確的陰道鏡檢查，需要掌握陰道鏡檢查的適應證、操作流程、陰道鏡檢查術語、臨床策略和相關的病理知識。陰道鏡檢查的質量控制是實現(xiàn)陰道鏡檢查在子宮頸癌防治中發(fā)揮其最大價值的保障。

2020年7月發(fā)表的《陰道鏡應用的中國專家共識》為全國婦產科醫(yī)師，尤其是陰道鏡醫(yī)師提供了陰道鏡檢查的規(guī)范和指導。共識指出，陰道鏡檢查的主要指征包括（1）異?；虿淮_定的子宮頸癌篩查結果；（2）癥狀或體征提示可疑子宮頸癌、下生殖道異常出血、反復性交后出血或不明原因的陰道排液；（3）下生殖道的癌前病變治療后隨訪。

陰道鏡檢查的報告包括（1）陰道鏡檢查指征；（2）子宮頸可見性；（3）鱗柱交界可見性（一般指新鱗柱交界）；（4）子宮頸轉化區(qū)類型（包括1、2、3型）；（5）陰道鏡圖像特征的描述（病變程度、累及象限和病變邊界的可見性）；（6）陰道鏡的診斷；（7）記錄陰道鏡下活檢的部位、數目及是否行子宮頸管搔刮術；（8）至少保存1~4張典型的陰道鏡圖像；（9）陰道鏡檢查后的建議。

陰道鏡的術語參照2011年國際子宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）推薦的子宮頸的陰道鏡檢查術語和陰道的陰道鏡檢查術語。

三、下生殖道病變篩查和診斷進展

對于宮頸上皮內瘤變（CIN）的篩查和診斷，2020年ASCCP學術年會通過并擬定的《基于風險的宮頸癌及癌前病變異常篩查指南管理共識》（以下稱“指南”），是領域內的一大熱點事件。指南全文發(fā)表在ASCCP官方的《下生殖道疾病雜志》（J Low Genit Tract Dis，JLGTD）。

指南的更新也離不開中國臨床醫(yī)生的貢獻。CSCCP副主任委員、復旦大學附屬婦產科醫(yī)院宮頸與陰道疾病診治中心主任隋龍教授榮獲了JLGTD特別貢獻獎，與來自加拿大、英國、澳大利亞等各國的共10位領域知名學者一同獲此殊榮。同樣來自該中心的叢青醫(yī)生所執(zhí)筆的論文被指南引用，刁雯靜醫(yī)生的論文摘要獲得 ASCCP最佳科學綜合文摘獎。

指南強調的精神主要是基于風險而非篩查結果對目標人群進行管理，即根據當前篩查結果和既往病史（包括未知病史），以及既往宮頸病變治療情況，綜合評估患CIN3及以上病變（CIN3+）的風險，采取不同的管理策略。具體可通過智能應用程序或通過網址http://cervixca.nlm.nih.gor/Risk Tables/查詢表格來確定其處于何種風險級別。

閱讀指南很容易產生的誤區(qū)是快速治療不需要陰道鏡檢查?？焖僦委熞簿褪恰凹丛\即治”，是指宮頸癌“三階梯”篩查（HPV/細胞學檢查-陰道鏡檢查-組織學活檢）中HPV和細胞學檢查（第一階梯）提示當前CIN3+風險≥60%，陰道鏡檢查（第二階梯）確認且排除浸潤癌，此時可以不做組織學活檢（第三階梯）而直接行切除性治療。因此，指南所說的“陰道鏡檢查和快速治療均可”的意思是既可遵循“三階梯”的陰道鏡-組織學活檢，也可跳過組織學活檢的陰道鏡評估并快速治療。結合我國的實際情況，建議大部分醫(yī)療機構仍應采用經典的“三階梯”程序為宮頸病變婦女服務。

對于陰道上皮內瘤變（VaIN）的篩查和診斷，《陰道上皮內瘤變診治專家共識》指出，VaIN 的檢出率與醫(yī)師的經驗密切相關。VaIN陰道鏡圖像不及CIN典型。絕經后婦女陰道鏡檢查前2～4周應用雌激素乳膏可提高VaIN診斷的準確性。

對于外陰鱗狀上皮內病變（VSIL）的篩查和診斷，《外陰鱗狀上皮內病變診治專家共識》指出，雖然 VSIL多為肉眼可識別的病變，但無法確定病變的性質，應直接活檢或結合醋酸試驗在陰道鏡或一般放大鏡指引下進行可疑部位的活檢，以早期發(fā)現(xiàn)并明確病變性質、范圍及深度等。

鑒于我國陰道鏡檢查水平參差不齊、缺乏質控，明確陰道鏡檢查的標準流程、強調陰道和外陰檢查的必要性、加強陰道鏡檢查的質量控制至關重要。

四、下生殖道病變治療進展

對于組織學確診的宮頸上皮內病變，2014年下生殖道肛門-生殖器鱗狀上皮內病變術語（LAST）/ WHO對宮頸高級別病變均采用二級分類報告結果，即高級別鱗狀上皮內病變（HSIL） 和低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）。新版ASCCP指南建議，組織病理學報告應包括CIN2或CIN3限定性詞語，因這兩種類型的進展風險及治療方式的選擇有所不同，應采用 HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的方式報告。

指南推薦，對于25歲以上的非妊娠婦女，如果未區(qū)分CIN2與CIN3，則首選治療；推薦對所有CIN3患者進行治療，不接受觀察；推薦CIN2患者治療；CIN2婦女顧慮治療對妊娠的潛在影響，觀察可接受，但有前提條件，即鱗柱交界（SCJ）可見且頸管取樣未見CIN2+或未定級的CIN。HSIL首選切除性治療，不接受全子宮切除作為對組織學HSIL的初始治療。

對于25歲以下的非妊娠婦女，如果確診CIN3，推薦治療，不接受觀察；如果確診CIN2，首選觀察，可選治療，但若CIN2持續(xù)2年，推薦治療；如果未區(qū)分CIN2與CIN3，觀察或治療均可接受。

對于確診HSIL的妊娠期婦女，應遵循非妊娠期相同的隨訪檢查和陰道鏡臨床操作閾值，禁行頸管搔刮、內膜活檢以及未經活檢證實的治療，首選每12~24周的陰道鏡檢查和細胞學/HPV檢測，不推薦治療，推薦產后4周后行陰道鏡檢查。

VaIN和VSIL臨床診治中國專家共識建議，VaIN和VSIL的治療應依據患者的年齡、生育需求、病變級別、病變分布、病變部位、HPV感染、既往治療史及患者意愿等因素制定個體化及人性化治療方案，提供綜合性、多樣化治療選擇。外陰陰道LSIL患者首選觀察及隨訪，外陰陰道HSIL患者需要進行醫(yī)療干預及治療，遵循綜合的分層管理原則，可選擇藥物、物理或手術治療，治療目的是阻斷病程進展，緩解癥狀，并盡可能保留外陰陰道的解剖結構和功能。

五、陰道鏡應用與下生殖道病變診療的未來展望

無論是“三階梯”篩查還是快速治療，HPV檢測、細胞學檢查和陰道鏡檢查都占據著舉足輕重的地位，因此，合理規(guī)范地應用這些檢查手段對于下生殖道病變診療至關重要。

近年來，我國很多省市開展“兩癌”篩查工作時，大多參照2015年ASCCP和美國婦科腫瘤學會（SGO）聯(lián)合推出的《高危型人乳頭瘤病毒檢測用于宮頸癌初篩：過渡期臨床指南》。該指南提出對于25歲以上婦女首選HPV初篩，如果HPV16/18陽性，則陰道鏡檢查；如果其他12型陽性，需用細胞學分流，若細胞學≥ASCUS，則陰道鏡檢查；如果HPV初篩陰性，則隨訪。

但我國現(xiàn)有的HPV檢測方法眾多，在沒有明確界定的情況下，若使用未經臨床驗證的HPV檢測方法進行初篩，質控難以保證。一方面HPV檢測假陽性率較高，另一方面低危型HPV感染的檢出并無腫瘤發(fā)病的風險，但卻給患者帶來心理壓力，也使臨床醫(yī)生進退兩難。過度輕視甚至舍棄細胞學檢查也可能會讓很多非HPV16/18陽性但細胞學HSIL的患者漏診，違背“兩癌”篩查的初衷。

因此，全國“一刀切”的HPV初篩未必是適合我國國情和衛(wèi)生經濟學的最佳策略。最新的ASCCP指南認為，無論何種HPV亞型陽性，均建議就同一樣本進行細胞學分流；如果HPV16/18陽性并且細胞學HSIL，則首選快速治療。我國的篩查方案也應與時俱進，有所更新。

我國宮頸癌篩查工作中，另一個比較突出的問題是病理醫(yī)師嚴重短缺。全國14億人口卻僅有1.3萬名病理科醫(yī)師，部分基層或偏遠地區(qū)甚至沒有病理醫(yī)師，無法開展相關工作，篩查覆蓋率不足。同時，技能培訓不足、工作量過大引起的壓力和疲勞，也給診斷結果的準確性和質量控制帶來消極影響。

隨著人工智能（AI）技術的發(fā)展及其在醫(yī)療影像領域的廣泛應用，機器能夠通過不斷學習，提取宮頸細胞學的關鍵特征，自動分割團簇重疊細胞，快速識別涂片上病變細胞的分類級別。人工智能輔助篩查，能夠明顯提高閱片效率，提高檢測病變細胞的敏感性與特異性，并進一步提高宮頸癌篩查的效率和覆蓋率。

陰道鏡檢查是宮頸癌篩查“三階梯”中的第二階梯，發(fā)揮著橋梁作用，可以進一步明確HPV陽性和細胞學異常人群的病變程度，檢查的陰性結果可以使被檢查者更加安心，也使檢查者更有信心將篩查間隔延長。檢查中還可對宮頸（或陰道）異常區(qū)域最嚴重的病變部位進行活檢，必要時可行子宮頸管搔刮術（妊娠期除外）。陰道鏡檢查要掌握適度原則，找到提高篩查精準度及效率與避免過度檢查之間的平衡點。

此外，陰道鏡技術學習需要一定的周期和經驗積累，基層陰道鏡醫(yī)生的技術水平參差不齊，如何提高陰道鏡診斷的質量和效率一直是宮頸癌篩查中的難點和熱點問題。人工智能電子陰道鏡輔助診斷系統(tǒng)的研發(fā)有望減少大量陰道鏡醫(yī)生的簡單重復勞動，且診斷相對客觀。陰道鏡醫(yī)生只需做好充分暴露和采集高質量圖片，可以把更多的時間和精力用于與患者的溝通，從而提高診療質量和患者滿意度。人工智能電子陰道鏡輔助診斷系統(tǒng)將成為未來陰道鏡發(fā)展的一個重要方向。

隋龍教授

· 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師。

· 國際宮頸病理陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）理事；國際外陰陰道研究會（ISSVD）委員；中國陰道鏡宮頸病理學會（CSCCP）副主任委員；中國婦產科醫(yī)師協(xié)會陰道鏡和宮頸疾病專業(yè)委員會（CCNC）副主任委員；中國非公醫(yī)療協(xié)會婦產科專業(yè)委員會副主任委員；中國婦幼保健學會病理專業(yè)委員會副主任委員；上海市婦幼保健協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學專委會（SHSCCP）主任委員；上海市生物醫(yī)學工程學會理事、醫(yī)學工程婦產科專委會主任委員；上海市激光學會理事、激光醫(yī)學婦產科專委會主任委員。

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