一、發(fā)布子宮腺肌病診治中國專家共識(shí)

近年來，隨著陰道超聲和磁共振成像在臨床中的應(yīng)用越來越多，子宮腺肌病的發(fā)現(xiàn)率也逐漸升高，其對生育的影響尤其是與不孕的關(guān)系，越來越受大家的重視。在這種情況下，我國有必要制定出一份專家共識(shí)，為廣大醫(yī)生提供參考和指導(dǎo)。2020年在北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授的領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合國內(nèi)外臨床研究的進(jìn)展及我國的經(jīng)驗(yàn)，我國專家一起制定了《子宮腺肌病診治中國專家共識(shí)》，并在《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表，凝聚了全國數(shù)十位專家的大量心血。

該專家共識(shí)的內(nèi)容比較詳細(xì)，也是到目前為止我國發(fā)布的唯一一份子宮腺肌病診治專家共識(shí)。我國將子宮腺肌病作為子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，我國子宮內(nèi)膜異位癥診治指南包括子宮腺肌病的內(nèi)容，但國外子宮內(nèi)膜異位癥指南不包括子宮腺肌病，到目前為止國際上缺少對子宮腺肌病診治的共識(shí)或指南，因此，我國子宮腺肌病診治共識(shí)的發(fā)表是非常恰當(dāng)也是非常及時(shí)的。

二、融合藥物和手術(shù)治療的新理念

這兩年國內(nèi)外均比較重視子宮腺肌病的分型治療。我國將子宮腺肌病分為局限性、彌漫性、囊性和其他類型，國外將其分為內(nèi)在型、外在型、囊性和混合型等。子宮腺肌病內(nèi)在型是以子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹?，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量多、宮腔較大；外在型患者的宮腔變化不大，病灶向外生長，臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)和子宮增大為主。針對二者不同的特點(diǎn)，可以采取不同的治療。

我國共識(shí)主要包含兩方面的推薦要點(diǎn)，一是藥物治療方面，二是手術(shù)和微無創(chuàng)治療方面，都做了比較明確的推薦。在治療上，子宮腺肌病患者最常采取的藥物治療，共識(shí)予以分類對待，如果月經(jīng)量多，可以用止血藥；年輕患者可以服用口服避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)來治療；如果痛經(jīng)較重，可以服用口服避孕藥和止痛藥，還可選擇放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，以及新上市的地諾孕素和GnRHa（促性腺激素釋放激素）。

另外，自地諾孕素上市以來，除了有效治療子宮內(nèi)膜異位癥以外，對子宮腺肌病患者也有明顯的療效。只是對于內(nèi)在型、明顯月經(jīng)量多或貧血的患者，應(yīng)用地諾孕素時(shí)要注意可能會(huì)有突破性出血現(xiàn)象。

至于手術(shù)治療，由于手術(shù)往往很難完全切除子宮腺肌病病灶，近年手術(shù)傾向于保守，只有切除子宮才能根治。因此，近年對子宮腺肌病患者較少行手術(shù)治療，尤其是合并不孕癥的患者，不優(yōu)先采用手術(shù)治療，一般先應(yīng)用GnRHa，或者GnRHa后為患者助孕。對于子宮腺肌病合并不孕的較大子宮患者，先取卵，等有優(yōu)質(zhì)胚胎以后再應(yīng)用GnRHa，之后行凍胚移植。對此問題，包括生殖專家在內(nèi)的我國專家基本達(dá)到了共識(shí)。

三、根據(jù)有無生育要求，制定相應(yīng)診治流程

子宮腺肌病人群分為有生育要求和無生育要求的患者。如果患者無生育要求，則比較容易治療，例如40歲以下的患者可以口服避孕藥、地諾孕素或應(yīng)用GnRHa；但是，對于40歲以上的患者，如果無生育要求，則不能口服避孕藥，可以應(yīng)用地諾孕素或GnRHa。另外，如果患者月經(jīng)量多、貧血嚴(yán)重的話，應(yīng)用地諾孕素要謹(jǐn)慎。

GnRHa的說明書一般建議用半年，美國FDA同意反向添加后可以應(yīng)用1年。實(shí)際上，歐洲在治療子宮肌瘤反向添加的情況下有應(yīng)用10年的報(bào)道，本人也有使用5年的經(jīng)驗(yàn)。不過，GnRHa使用超過半年，務(wù)必用上反向添加。另外，長期用藥一定要注意骨鈣流失和其他副作用。

對于有生育要求的患者，如果患者沒有不孕癥，要讓患者抓緊時(shí)間盡快完成生育。如果有痛經(jīng)和月經(jīng)量多，只需應(yīng)用止痛藥和止血藥物等對癥處理。如果合并不孕癥，則按照不孕癥的診治流程治療。我國共識(shí)中對不孕癥患者有專門的方案，經(jīng)過與婦科內(nèi)分泌和婦科內(nèi)鏡專家共同討論，以生殖醫(yī)學(xué)專家為主制訂。

對子宮腺肌病患者優(yōu)先應(yīng)用GnRHa，年輕且子宮不太大的患者可以試孕；如果患者年齡較大，生育力評分較低，這種情況下最好的辦法是先取卵，之后根據(jù)患者年齡應(yīng)用GnRHa 4~6次，然后為患者做凍胚移植。國外也是這樣的共識(shí)和流程。

如果子宮腺肌病患者2~3次輔助生殖均失敗，這種情況下可以考慮再給患者應(yīng)用GnRHa，等子宮縮小以后再為患者做微創(chuàng)手術(shù)，如果患者的病灶較大，可以做開腹手術(shù)。近年來對子宮腺肌病病灶也有微無創(chuàng)的治療方法，例如超聲聚焦、射頻消融、子宮動(dòng)脈栓塞介入治療等。這些治療方法在專家共識(shí)中均有所體現(xiàn)，也有其適應(yīng)證和禁忌證。

四、強(qiáng)調(diào)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和長期管理

根據(jù)子宮腺肌病治療的新理念，也基于本人的經(jīng)驗(yàn)，對年輕的子宮腺肌病患者，一定要高度重視。近期本人和冷金花教授在《中華婦產(chǎn)科雜志》上發(fā)表了一篇文章，提出對子宮內(nèi)膜異位癥患者要重視一級和二級預(yù)防，即病因預(yù)防和早期預(yù)防，體現(xiàn)出“上醫(yī)治未病、中醫(yī)治欲病、下醫(yī)治已病”的理念。響應(yīng)國家號(hào)召，貫徹落實(shí)《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》的精神，促進(jìn)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，提高人民健康水平。

為積極應(yīng)對當(dāng)前突出健康問題，必須關(guān)口前移，采取有效的預(yù)防措施，包括一級預(yù)防和二級預(yù)防。對子宮內(nèi)膜異位癥患者，我們提出了這一理念，對子宮腺肌病患者也不例外。對年輕的子宮腺肌病患者就得重視預(yù)防，如果有比較明顯的痛經(jīng)，需盡早到醫(yī)院檢查；發(fā)現(xiàn)早期子宮腺肌病，要盡早應(yīng)用藥物治療以預(yù)防其發(fā)展。對于已患子宮腺肌病的患者，尤其是合并子宮內(nèi)膜異位癥者，術(shù)后需不間斷地應(yīng)用藥物治療，而且要以GnRHa和地諾孕素為主，以避免病情進(jìn)展。

近年來女性越來越關(guān)注自己的子宮健康，我國也開放了二胎政策，更多的患者要求保留子宮，生育力保護(hù)的理念也得到了大家的認(rèn)可，要求子宮腺肌病治療的長效化。以前手術(shù)后一兩年有效即可，今后要追求長效，如應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)效果好，可以達(dá)到5年效果；如果手術(shù)時(shí)盡量把病灶徹底切除，其緩解的時(shí)間會(huì)更長些。像子宮內(nèi)膜異位癥一樣，要把子宮腺肌病當(dāng)做一種慢性病，進(jìn)行長期的藥物治療和管理。另外，子宮腺肌病也可能癌變，其癌變也受到了國內(nèi)外專家的重視。

總之，對于子宮腺肌病的治療，我們在吸取既往子宮內(nèi)膜異位癥治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，爭取做到早預(yù)防。針對其病因與流產(chǎn)、刮宮和生育等相關(guān)，因此強(qiáng)調(diào)合理避孕，減少人工流產(chǎn)，盡量減少刮宮和宮腔操作等，這樣可以預(yù)防子宮腺肌病的發(fā)生。

另外，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者一旦出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)量多和不孕，要及時(shí)到醫(yī)院檢查，應(yīng)用陰道超聲和磁共振成像，可以很容易地診斷早期子宮腺肌病。一旦發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病，便需長期管理。如果患者有保留生育功能的需求，需應(yīng)用藥物以延緩其病情，一直到其有生育機(jī)會(huì)。另外，子宮腺肌病對生育的影響比子宮內(nèi)膜異位癥更大，其一旦影響了生育，治療起來比子宮內(nèi)膜異位癥更困難。因此，對于有生育要求的年輕患者，需要有給予足夠的重視，并及時(shí)治療。

周應(yīng)芳教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院國家藥品臨床研究基地管理委員會(huì)委員，倫理委員會(huì)委員和婦產(chǎn)科國家藥品臨床研究基地負(fù)責(zé)人，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)女性健康文化分會(huì)名譽(yù)會(huì)長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員及婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)第三屆委員會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)第一屆婦科內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)副主委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥專委會(huì)副主委，北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及京津冀婦科內(nèi)鏡協(xié)同發(fā)展促進(jìn)會(huì)副主委，北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主委，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)腔鏡內(nèi)鏡專家委員會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)分會(huì)委員，衛(wèi)計(jì)委婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)項(xiàng)目專家，中華婦產(chǎn)科雜志等多家的編委或常務(wù)編委。

擅長婦科內(nèi)鏡手術(shù)。對子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的的診斷與治療有獨(dú)到見解。主編“在北京大學(xué)聽醫(yī)學(xué)專家講座—婦產(chǎn)科熱點(diǎn)問題聚焦” 。曾獲1996年度吳階平醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)·揚(yáng)森藥學(xué)獎(jiǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)3等獎(jiǎng)。2017年度全國婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)科技創(chuàng)新二等獎(jiǎng)。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載！