【編者按】子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)（大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變（>1:1）導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多。它是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。根據(jù)長期觀察，絕大數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，但子宮內(nèi)膜增生病變?nèi)舫掷m(xù)不治療，有發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。相關(guān)臨床研究顯示，通過左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療子宮內(nèi)膜增生可改善子宮內(nèi)膜增生疾病導(dǎo)致的月經(jīng)過多，強(qiáng)力地抑制子宮內(nèi)膜增殖，有效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜。2020年是左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）進(jìn)入中國臨床的20周年、全球上市30周年，對此，婦產(chǎn)科在線特邀復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院陳曉軍教授解讀子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀和高危因素，分享LNG-IUS在子宮內(nèi)膜增生治療中的應(yīng)用經(jīng)驗。

專家簡介

陳曉軍，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委副書記、紀(jì)委書記。任中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會青年學(xué)組副主任委員，上海醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤分會副會長，上海醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會常委。致力于婦科腫瘤臨床診治與基礎(chǔ)研究，研究重點子宮內(nèi)膜癌及癌前病變。

作為課題負(fù)責(zé)人獲得國家自然科學(xué)基金資助3項，上海市科委基礎(chǔ)研究重點項目一項，上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項目三項。入選上海市衛(wèi)計委優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人，科委啟明星計劃和上海市青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃，復(fù)旦大學(xué)世紀(jì)之星計劃。作為通訊作者或第一作者發(fā)表論文32篇，其中SCI收錄15篇（最高影響因子9.2）。

早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，控制子宮內(nèi)膜增生向“癌”進(jìn)展

子宮內(nèi)膜增生是女性的常見病和多發(fā)病，在2014年WHO修訂的分類方法中根據(jù)是否存在細(xì)胞非典型性，將子宮內(nèi)膜增生分為子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性和子宮內(nèi)膜非典型增生。子宮內(nèi)膜增生是子宮內(nèi)膜病變逐步進(jìn)展的一個階段，其主要病因是在長期無孕激素拮抗的雌激素刺激下而發(fā)生。子宮內(nèi)膜增生從增生紊亂到子宮內(nèi)膜增生單純性增生、復(fù)雜性增生到不典型增生，最終有一定的機(jī)率發(fā)展成為子宮內(nèi)膜癌。

子宮內(nèi)膜增生主要的臨床表現(xiàn)為異常子宮出血，包括月經(jīng)周期不規(guī)則、月經(jīng)過多或過少等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床醫(yī)生需重視子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，并認(rèn)識到該疾病是一個逐步進(jìn)展的疾病，若長期不治療、不管理可能會發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，威脅患者的生命。臨床中月經(jīng)不規(guī)則持續(xù)1-2年的患者，診刮結(jié)果大多為子宮內(nèi)膜增生過長；持續(xù)3年以上月經(jīng)不規(guī)則的患者，診刮結(jié)果則可能為不典型增生，但也有患者可能僅出現(xiàn)2個月月經(jīng)不規(guī)則癥狀，診刮結(jié)果卻也是不典型增生。子宮內(nèi)膜不典型增生患者患子宮內(nèi)膜癌的長期風(fēng)險增加14~45倍。因此，關(guān)注患者早期異常子宮出血的癥狀，及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮內(nèi)膜增生病變是此疾病獲得良好治療效果，避免子宮切除的關(guān)鍵措施。

高危因素篩查是提高子宮內(nèi)膜增生疾病有效診治的重要一環(huán)

子宮內(nèi)膜增生主要是因為長期無孕激素拮抗，雌激素刺激下發(fā)生的疾病，其高危因素眾多，與子宮內(nèi)膜癌的高危因素也較為相同。育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤等均是子宮內(nèi)膜增生的高危因素。

此外，肥胖也是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的一個重要危險因素，由于脂肪組織可產(chǎn)生大量的雌激素，長期雌激素增多的刺激就導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜增生，因此，進(jìn)行飲食管理和體重控制對子宮內(nèi)膜增生的患者也十分重要。

其他諸如長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗或臨床常見的很多更年期婦女?dāng)z入過多富含雌激素的保健品也可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。乳腺癌患者術(shù)后長期使用他莫昔芬（一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）治療；糖尿病、胰島素抵抗等代謝異常的患者也容易發(fā)生內(nèi)分泌水平的變化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生病變的形成。

因此，治療子宮內(nèi)膜增生，臨床上首先要篩查患者是否具有以上高危因素，根據(jù)患者的不同情況采取相應(yīng)的措施來減少這些高危因素對疾病治療和進(jìn)展的影響，也避免子宮內(nèi)膜增生病變的復(fù)發(fā)。其次，對于一些高危因素難以識別的患者，孕激素是預(yù)防進(jìn)展及長期管理子宮內(nèi)膜增生疾病的重要手段。對于沒有生育要求的患者，首選使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）來治療疾病及長期管理。對于育齡期且近期沒有生育要求的患者，可以使用口服避孕藥來調(diào)節(jié)月經(jīng)來潮，保護(hù)子宮內(nèi)膜。

多國指南推薦，LNG-IUS是子宮內(nèi)膜增生治療和長期管理的首選藥物

藥物治療為子宮內(nèi)膜增生的首選治療方式，大部分患者可以通過藥物治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。單純孕激素口服或局部治療均為藥物治療的首選。但需要注意的是，子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性和子宮內(nèi)膜非典型增生的治療有所不同。子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性屬于良性病變，臨床治療以低劑量的孕激素為主。對于這類患者，如果其子宮形態(tài)大小正常，沒有生育要求，首選LNG-IUS治療，完全緩解率超過90%。如果患者有生育要求，一般推薦孕激素治療，包括孕激素后半周期序貫治療，也可以有比較好的治療效果。

子宮內(nèi)膜非典型增生為癌前病變，主要采用大劑量的高效孕激素的持續(xù)治療。對于這類患者，國際上推薦LNG-IUS為首選方案，大量的研究報道其療效好，并且放置后持續(xù)使用，具有長期治療和預(yù)防的作用。

有研究報道，宮腔內(nèi)置入LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜增生效果優(yōu)于口服孕激素，其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100%。LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜增生的良好療效使其受到國內(nèi)外指南的一致推薦，RCOG和BSGE《子宮內(nèi)膜增生管理指南》推薦LNG-IUS作為子宮內(nèi)膜不典型增生的一線治療方案，國內(nèi)的《左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)臨床應(yīng)用的中國專家共識》、《女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國專家共識》與《中國子宮內(nèi)膜增生診療共識》中均推薦LNG-IUS作為治療無生育要求的子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性患者的首選方案。

LNG-IUS之所以對子宮內(nèi)膜增生有著如此優(yōu)異的治療療效，其原因及優(yōu)勢在于：

1.LNG-IUS能夠直接向?qū)m腔釋放左炔諾孕酮，使宮腔內(nèi)形成高濃度孕激素環(huán)境，對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生明顯的抑制作用。

2. LNG-IUS放置后可持續(xù)使用長達(dá)5年，對子宮內(nèi)膜增生疾病有長期管理作用。

3.LNG-IUS在宮腔內(nèi)局部釋放，血液濃度低，不會對身體其它器官產(chǎn)生影響，安全性好。

事實上，臨床中有許多子宮內(nèi)膜增生的患者都患有多囊卵巢綜合征等基礎(chǔ)疾病。在子宮內(nèi)膜增生治療得到緩解后，仍面臨基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此，治療之后控制基礎(chǔ)疾病預(yù)防復(fù)發(fā)也十分重要。若患者采用口服避孕藥來治療和預(yù)防，癥狀消失后，患者可能自行停藥，長期用藥依從性差，而LNG-IUS放置后則無需擔(dān)心這些問題，可以兼顧治療和長期管理，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

此外，也有許多患者合并肥胖或處于圍絕經(jīng)期，存在較高的血栓風(fēng)險，而LNG-IUS憑借以上優(yōu)勢，治療和長期管理的同時不會增加心腦血管疾病風(fēng)險，極大地確保了用藥的安全性和有效性，是治療子宮內(nèi)膜增生的優(yōu)選方案。

【結(jié)語】

子宮內(nèi)膜增生是一種影響女性生活質(zhì)量的婦科常見疾病。其主要因為長期孕激素?zé)o拮抗的雌激素持續(xù)刺激，常有異常子宮出血癥狀。其治療應(yīng)綜合考慮疾病類型、患者有無生育要求和年齡，以及高危因素等情況制定個體化治療和長期管理方案。LNG-IUS作為一種高效孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，除了有效避孕之外，對于子宮內(nèi)膜增生疾病有良好的治療和預(yù)防疾病進(jìn)展惡變的多重作用，而且局部釋放血藥濃度低、依從性好，長期使用無需過多干預(yù)等多重優(yōu)點。隨著臨床實踐中用藥經(jīng)驗的積累，相信未來LNG-IUS將使更多的患者從中獲益。

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