1.婦產(chǎn)科在線：張教授，您好，感謝您接受婦產(chǎn)科在線的采訪。作為第18屆全國女性生殖免疫及相關(guān)疾病學(xué)習(xí)班的大會主席，請您介紹一下在疫情防控的特殊時期，本次學(xué)習(xí)班的籌備遇到了哪些問題，學(xué)習(xí)班課程有哪些特色和亮點？

張建平教授：全國女性生殖免疫學(xué)習(xí)班已經(jīng)辦班17年了，今年是第18屆，以往每年基本上都是在6月初舉辦，今年因為疫情原因，學(xué)習(xí)班無法按原計劃進行，有同行建議延遲舉辦或者改為線上會議，但考慮到線上學(xué)習(xí)效果可能沒有現(xiàn)場好，所以等到疫情相對穩(wěn)定，根據(jù)國家的疫情防控要求以及舉辦線下會議的規(guī)定，我們才定于9月份開辦今年的學(xué)習(xí)班。本次學(xué)習(xí)班與以往不同的是，以線上線下相結(jié)合的形式舉辦，因為現(xiàn)場的能夠相互討論、提問交流，學(xué)習(xí)效果更好一些，所以對于廣東省及周邊地區(qū)的學(xué)員，鼓勵到現(xiàn)場學(xué)習(xí)；對于北方的路程較遠(yuǎn)的學(xué)員，會議也同步進行了線上直播，為北方的學(xué)員們提供進行線上交流學(xué)習(xí)的機會。在專家講課方面，線上線下結(jié)合的形式也為無法蒞臨現(xiàn)場的專家提供了便利，在家或在單位就可以進行線上直播，或提前把課程錄制好，與現(xiàn)場以及線上的同道們一起交流，既豐富了培訓(xùn)內(nèi)容，又方便我們更好地統(tǒng)籌和安排時間。

除了形式上的變化，本屆學(xué)習(xí)班的依然秉承以往的宗旨，聚焦生殖免疫及相關(guān)疾病，圍繞早產(chǎn)/復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的熱點、難點以及有爭議的問題展開學(xué)習(xí)和討論。

▎復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面：不是所有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者都能用免疫抑制劑

近年來，在生殖免疫相關(guān)疾病的診治問題中，備受關(guān)注的問題之一就是自身免疫性疾病中的風(fēng)濕免疫與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系。目前，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)生殖免疫跟風(fēng)濕免疫在病因機制上有交叉和重疊，在認(rèn)識到這個問題后，一些醫(yī)生開始使用免疫抑制劑來治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，并且獲得了較好的療效，但與此同時，國內(nèi)也出現(xiàn)了濫用免疫抑制劑的現(xiàn)象。

由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者中能夠識別其病因的僅占50%，主要包括染色體異常、母體生殖道異常、母體內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、生殖道感染、宮頸機能不全及血栓形成傾向等，并不是所有的患者都是由自身免疫問題導(dǎo)致的流產(chǎn)，即使一些患者是由自身免疫問題引起的，但風(fēng)濕免疫疾病導(dǎo)致的流產(chǎn)也僅占其中的一部分。免疫抑制劑在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療中的使用的確使活胎率得到了明顯提高，但并不意味該藥物適用于所有類型的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

關(guān)于免疫抑制劑在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用，包括用藥的依據(jù)、指征、途徑，還有藥量以及療程等問題，需要生殖免疫與風(fēng)濕免疫的專家共同探討，以解決無指征濫用藥物的問題。從去年開始，我們的學(xué)習(xí)班就邀請到風(fēng)濕免疫的專家與婦產(chǎn)科專家共同參加討論復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治問題，今年培訓(xùn)班雖然經(jīng)歷波折，但通過我們的努力，今年邀請到了更多風(fēng)濕免疫領(lǐng)域的專家與我們一起交流學(xué)習(xí)。 

▎早產(chǎn)方面：探討宮內(nèi)感染的早期診斷

早產(chǎn)是一種原因不明的綜合征，感染是導(dǎo)致早產(chǎn)的一個重要因素，近年來，臨床對于早產(chǎn)的篩查越來越重視，宮內(nèi)感染在早產(chǎn)及足月產(chǎn)中十分常見，其早期診斷成為早產(chǎn)診治方面的熱點問題之一。由于臨床上很多宮內(nèi)感染的患者并沒有典型的癥狀，國內(nèi)的專家和同道們一直在積極探索宮內(nèi)感染的早期診斷方法，因此，今年的培訓(xùn)班中也增加了一些關(guān)于早產(chǎn)的診治進展以及宮內(nèi)感染早期診斷的講題。

除宮內(nèi)感染外，宮縮抑制劑的使用也是早產(chǎn)治療中的一個熱點話題。阿托西班是宮縮抑制劑中治療早產(chǎn)最理想的藥物，其療效確切，副作用少，唯一的不足就是價格昂貴。阿托西班在臨床中已應(yīng)用10余年，也積累了很多臨床應(yīng)用經(jīng)驗，其經(jīng)典的用藥方法三部曲可以快速達(dá)到有效抑制宮縮，但使用該藥時需注意的是，不同階段的早產(chǎn)患者，不能一概而論的使用同一治療方案，需根據(jù)患者的宮縮情況個體化使用阿托西班。因此，針對阿托西班在不同患者中的用藥方法，我們也邀請了相關(guān)的專家來分享阿托西班的個體化用藥經(jīng)驗。

▎學(xué)以致用，增加病例討論環(huán)節(jié)

今年的會議在以往理論授課的基礎(chǔ)上增加了病例討論環(huán)節(jié)，因為從理論到實踐需要有一個認(rèn)識的過程，通過對一些臨床病例的分析與討論，學(xué)員們更容易理解相關(guān)疾病診治的知識點，從而達(dá)到融會貫通。在該環(huán)節(jié)中，我們邀請到了近20位專家針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)進行一些典型的病例匯報和分析，指導(dǎo)了參會的學(xué)員們?nèi)绾螌⒗碚撝R應(yīng)用到臨床病例中。會后，也收到很多學(xué)員對該環(huán)節(jié)的贊譽反饋，他們也認(rèn)為自己收獲頗豐，在有一定理論基礎(chǔ)的條件下，通過分析真實病例的診治過程，能夠?qū)⑺鶎W(xué)的知識學(xué)以致用。

2.婦產(chǎn)科在線：在今年的培訓(xùn)班課程中，來自全國各地的專家從婦科、產(chǎn)科、中醫(yī)以及基礎(chǔ)研究等角度闡述了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診療問題及進展。目前MDT模式在一些疑難疾病的診療中被廣為推崇。您認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診療是否也需要多學(xué)科協(xié)作的診療模式？ 

張建平教授：MDT模式是一個非常好的臨床診療模式。 由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因較為復(fù)雜，其診治涉及到多個臨床科室，如果能以MDT的診療模式來診治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)對患者來說是一件好事。但以往對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者卻很難采取該模式進行診療，其原因在于龐大的患者數(shù)量。一個醫(yī)生日常一上午的門診量大約有6、70位患者，如果采取MDT模式，可能一上午僅能接診3、4位患者。因此，對于初診的患者，不建議直接采取該模式進行診療，應(yīng)先由門診醫(yī)生進行初篩，做出初步的檢查與診斷，如果初篩結(jié)果顯示患者病因明確，可以由主診醫(yī)生進行后續(xù)治療。如果初篩結(jié)果顯示，患者的病情較為復(fù)雜，如合并有代謝綜合征、流產(chǎn)次數(shù)較多、卵巢功能低下、高齡等，這些情況下MDT模式更能發(fā)揮診療優(yōu)勢。因此，不是所有的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者都需要MDT模式，對患者的初篩非常重要，而對于一些疑難病例多學(xué)科協(xié)作的診療模式是非常值得推廣的。

3.婦產(chǎn)科在線：抗磷脂綜合征（APS）是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，并且已經(jīng)被證明其與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，近期，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)布了一篇《產(chǎn)科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識》，您作為執(zhí)筆人之一，請您分享一下制定本共識的初衷和意義。

張建平教授：目前，抗磷脂綜合征已被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一個常見原因，而產(chǎn)科的抗磷脂綜合征在診斷和治療方面仍存在諸多爭議。在該共識制定之前，國內(nèi)的抗磷脂綜合征診治專家共識是由內(nèi)科的專家組制定的，其中生殖與產(chǎn)科方面的內(nèi)容較少。隨著近年來對該疾病診治經(jīng)驗的積累，我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科的抗磷脂綜合征與內(nèi)科的抗磷脂綜合征在臨床特點與治療方案上有所不同，也就是說不能沿用內(nèi)科抗磷脂綜合征的標(biāo)準(zhǔn)來診治產(chǎn)科的患者。發(fā)生在內(nèi)科的抗磷脂綜合征，臨床表現(xiàn)主要以血栓形成為主，也被稱為血栓性APS（TAPS）；發(fā)生在婦產(chǎn)科以及生殖科的抗磷脂綜合征，臨床表現(xiàn)主要是以病理妊娠為主，所以也稱作病理妊娠性的抗磷脂綜合征，或產(chǎn)科APS（OAPS）。在發(fā)病機制方面，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)科的抗磷脂綜合征首先是抗磷脂抗體（aPL）與β2GPI在細(xì)胞表面結(jié)合，導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)，而后出現(xiàn)血栓前狀態(tài)和補體活化，最終導(dǎo)致血栓形成；但是產(chǎn)科的抗磷脂綜合征中，靶抗原β2GPI在滋養(yǎng)細(xì)胞中高表達(dá)，因此產(chǎn)科患者的胎盤炎癥反應(yīng)比血栓形成更常見。由于其發(fā)病機制不同，對于OAPS的患者在治療上也需要根據(jù)患者的疾病特點給予治療，例如在進行常規(guī)抗凝治療的同時，往往還需要抗炎的治療。

在產(chǎn)科的專家共識制定之前，國內(nèi)與抗磷脂綜合征有關(guān)的專家共識包括《抗磷脂抗體檢測的臨床應(yīng)用專家共識》、《 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國專家共識》以及《低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國專家共識》，這些專家共識中均有涉及抗磷脂綜合征的治療，但每個共識針對的疾病類型不同，在診療方面的推薦也有略微的差異。因此，針對產(chǎn)科抗磷脂綜合征的診斷和治療，產(chǎn)科的專家組聯(lián)合風(fēng)濕免疫科專家和實驗室專家一同制定了《產(chǎn)科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識》，希望該共識發(fā)布后，婦產(chǎn)科的同道們對產(chǎn)科的抗磷脂綜合征有更加深入的認(rèn)識，從而促進該疾病的精準(zhǔn)診療。

4.婦產(chǎn)科在線：對于產(chǎn)科抗磷脂綜合征患者來說，妊娠前、妊娠期還有妊娠后都需要治療。在這個過程中都有哪些需要注意的問題呢？分娩后的患者?？鼓幒笥袕?fù)發(fā)的風(fēng)險，您認(rèn)為分娩之后還需不需要繼續(xù)用藥？

張建平教授：對于已經(jīng)明確診斷為抗磷脂綜合征的患者，整個孕期都需要抗凝治療。如果是診斷不太明確的患者，需要根據(jù)患者的具體情況給予個體化用藥，并定期監(jiān)測各項指標(biāo)。所用藥物包括抗凝藥物、免疫抑制劑等，用藥時需注意用藥的時長與藥量，用藥后應(yīng)關(guān)注患者的癥狀改善程度和是否出現(xiàn)副作用，如患者應(yīng)用抗凝藥物后是否出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)用免疫抑制劑后是否出現(xiàn)臟器損害，以及藥物是否對胎兒有潛在的影響等。因此，對于產(chǎn)科抗磷脂綜合征患者，整個孕期的治療過程中都需要定期監(jiān)測母胎的狀況、疾病的程度以及是否有藥物副作用出現(xiàn)。

對于產(chǎn)后是否需要繼續(xù)用藥的問題，不同患者處理方法也不一樣。如果是典型的抗磷脂綜合征患者，尤其曾經(jīng)有深靜脈血栓病史的，產(chǎn)后至少還需要繼續(xù)抗凝治療6~12周。如果是單純的抗磷脂抗體陽性的患者，多數(shù)產(chǎn)后不需要抗凝治療。在免疫抑制劑的使用方面，如果患者是原發(fā)性的抗磷脂綜合征，在孕前曾使用過免疫抑制劑，產(chǎn)后則無需用藥。如果是繼發(fā)性的抗磷脂綜合征，在風(fēng)濕免疫疾病的基礎(chǔ)上，并發(fā)了抗磷脂綜合征的患者，因為其原發(fā)風(fēng)濕免疫疾病，產(chǎn)后可能仍然需要免疫抑制劑治療，并且此類患者建議產(chǎn)后到風(fēng)濕免疫科進行后續(xù)的治療。如果患者想要再次懷孕，這時可能需要風(fēng)濕免疫科、產(chǎn)科、生殖科共同參與患者的診治，以多學(xué)科協(xié)作的模式來為患者提供診療服務(wù)，讓患者能夠好孕。

張建平，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任、產(chǎn)科主任，兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會會長、中華婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組成員、中國優(yōu)生科學(xué)學(xué)會常務(wù)理事，還擔(dān)任中華產(chǎn)科急診電子雜志副主編、中華婦產(chǎn)科雜志等十余本雜志編委。主要研究領(lǐng)域為生殖免疫學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，尤其致力于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管嬰兒多次失敗及不明原因不孕的研究和診療工作。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載。