對于女性患者，第一、要有卵泡。有的女性不排卵，兩三個月來一次月經(jīng)，或是這次間隔25天，下次間隔35天。但也有月經(jīng)周期非常規(guī)律的女性出現(xiàn)不排卵情況，像這類女性，我們可以采用一些藥物來誘導排卵，也就是促排卵、誘導排卵。促排卵有兩種方式，一種叫誘導排卵，就是針對無排卵這群人，讓他們實現(xiàn)同房懷孕；還有一種叫超促排卵，或者叫控制性的卵巢刺激，在試管嬰兒技術比較常用。

第二、輸卵管堵塞。由于性傳播疾病、盆腔炎，手術史、子宮內(nèi)膜異位癥等原因?qū)е螺斅压茉谑芫蠖氯?，那該怎么辦呢？一種方法就是做腹腔鏡這種微創(chuàng)的手術，有相當一部分的病人，做完手術后就懷孕了，但也有一部分人由于盆腔粘連的太厲害，或是輸卵管病變太嚴重，就是懷不上，那就只能做試管嬰兒了。這是兩種治療方法，看病人愿意去做哪一種?？偟膩碚f，除了病變嚴重或是小時候有過手術史且盆腔粘連嚴重，或是結核患者，炎癥粘連厲害的這種，建議直接做試管。

第三、卵巢功能不好。女性年齡越大，其成功率就越小，在門診中我們會根據(jù)病人的實際情況，讓其自主選擇是否試管，當然我們也會適當給予建議，比如患者輸卵管堵塞、排卵不理想、精液質(zhì)量不高，那就建議直接選擇試管嬰兒，一次性解決所有問題。

對于男性來說，如果精子量少，密度低，活動力也差，或是畸形率偏高，還是首選藥物治療。當然有的人吃藥就正常了，有的吃藥也不管用，那么一般我們就會讓其在吃藥的同時再建議去做人工授精或是試管嬰兒。

所以在過去，有一些夫妻懷不上，經(jīng)常就是女方去醫(yī)院做檢查，男方不檢查，結果等所有檢查都做完后，發(fā)現(xiàn)問題并不在女方身上。當然還有一些小女孩把人工流產(chǎn)當避孕，尤其無痛人流，廣告宣傳中說到睡一覺就好了。其實不然，越是無痛、沒有反應的，大夫操作起來就越?jīng)]有輕重，有的把子宮內(nèi)膜都給刮壞了，宮腔就粘連上了，我國宮腔粘連發(fā)病率還是比較高的，所以小年輕還是要注意合理避孕的。

當然，在做試管嬰兒時，除了我剛才提到的那些適應癥之外，還有一些比如這個患者即便沒有排卵，給予誘導排卵后，每個月排卵也非常好，但就是懷不上，像這種查來查去也不知道是什么原因?qū)е虏辉械?，臨床上稱為不明原因的不孕，這時候我們就會選擇做試管嬰兒。還有就是子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕手術史類患者，沒有較好選擇時，都可以選擇做試管嬰兒。此外，對于子宮內(nèi)膜異位癥患者，做完手術后第二個月就可以受孕了，當然在手術前還是需要第一評估其卵巢儲備功能是否完善，卵巢儲備功能不好的，趁著還有卵泡的時候，建議趕緊做試管嬰兒。

另外，還有一種就是，受精卵成功著床了，但兩三個月之后流產(chǎn)了，這就是我們常說的自然流產(chǎn)，有時候也叫胎停孕。還有一種叫復發(fā)性流產(chǎn)，或者反復流產(chǎn)，就是一次懷孕流產(chǎn)，兩次懷孕還是流產(chǎn)。那這種情況，如果是年齡大的，相當一部分是胚胎染色體異常，發(fā)育不好。但如果是年輕女性反復流產(chǎn)的，我們就得找原因，有一些是子宮的問題，比如子宮縱隔或是人流做多了，宮腔粘連后使得內(nèi)膜變?。贿€有一部分是受自身免疫疾病的影響，自身免疫病會有抗原抗體，抗原抗體會堵塞血管，然后在胎盤發(fā)育的過程當中，胎盤血管形成不好，胚胎就長不大。還有一些內(nèi)分泌的問題，內(nèi)分泌黃體功能不好，或是排的卵長得小發(fā)育不好，這時候就可以使用一些促排卵藥物。

目前國內(nèi)試管嬰兒技術已達到世界同等甚至領先水平。一些文獻報道，國內(nèi)活產(chǎn)率、累計活產(chǎn)率均高于國外。據(jù)統(tǒng)計，流產(chǎn)的整體發(fā)生率在15%-25%。其中12周前發(fā)生流產(chǎn)占80%，流產(chǎn)2次或2次以上的為5%，3次或3次以上的為1%。而3次流產(chǎn)以上再次妊娠后的流產(chǎn)率為40%。年齡及肥胖也是導致自然流產(chǎn)的高危因素。像反復流產(chǎn)的這種，有可能是胚胎發(fā)育不好，這時候我們可能會做一個移植前的遺傳學診斷，有些家庭有遺傳病，可以通過基因的檢測，或者染色體的檢測，及時發(fā)現(xiàn)。

對于試管嬰兒安全性問題，臨床上比較關注的是母親的安全和對兒童的安全性。試管嬰兒需要進行超促排卵，而促排卵的過程中容易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。尤其是多囊卵巢綜合征患者，或是年輕、體格偏瘦的女性，對藥物刺激非常敏感，容易有較多的卵泡發(fā)育，此時卵巢變很大，雌激素水平升高，血管壁通透性增強，血管里的液體成分滲透到腹腔形成腹水，滲透到胸腔則形成胸水，滲透到皮下組織就容易發(fā)生水腫。同時血液濃縮后易發(fā)生栓塞，器官血液灌注減少導致肝腎功能異常，嚴重者可可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征,甚至危及生命。當然，最近幾年過度刺激的發(fā)生越來越低，醫(yī)生也越來越小心，我們在促排卵的方案選擇及用藥控制方面，對個體化促排卵也越做越有經(jīng)驗。

其實生殖科醫(yī)生對出生后代的安全性是非常關注且小心的，國內(nèi)外對這方面的臨床研究也非常多。但試管嬰兒與自然受孕的孩子相比，智力、生長發(fā)育、后期包括免疫力是否真的有影響，目前我們能夠看到的數(shù)據(jù)是：試管嬰兒出生孩子畸形發(fā)生率和正常自然妊娠的畸形發(fā)生率不相上下，并沒有明確增加孩子畸形或者影響智力發(fā)育的發(fā)病率。此外，很多想要二胎的家庭，為了節(jié)省時間，都會選擇直接做試管，尤其是三代試管可以篩查出染色體異常情況，但說選擇做試管，生出來的小孩就是比別的小孩聰明，這是不可能的，做試管并不能保證孩子質(zhì)量的高低。

對于很多患者對于試管嬰兒的流程不太了解，以及在手術中需要注意些什么呢，北京大學人民醫(yī)院生殖中心護士長王靜表示，開展試管嬰兒一般經(jīng)歷幾個階段：1.確定是否有試管嬰兒適應證；2.進行助孕前的常規(guī)檢查，包括夫婦雙方的健康查體，卵巢功能評估，子宮及內(nèi)膜的評估，精液檢查以及肝腎功能檢查和傳染病篩查；3.醫(yī)生根據(jù)檢查結果制定治療方案，開始超促排卵治療，當卵泡發(fā)育至足夠大時注射促進卵子最終成熟的藥物，我們稱之為“扳機”，通常會安排在晚間打針，患者稱之為“夜針”。扳機后36h女方進行取卵，同時丈夫留取精液；4.在胚胎實驗室內(nèi)完成撿卵、精液處理、體外受精、胚胎胚胎等步驟，將胚胎移植進子宮腔內(nèi)，后期還要進行黃體支持和妊娠隨訪。此外，王靜護士長還強調(diào)到，建議患者在月經(jīng)見血第2-4天進行第一次就診，并攜帶既往化驗報告，尤其是在超促排卵期間建議千萬不要遲到。

盡管女性不生小孩，也無法控制卵巢的早衰，臨床中常做的就是生育力保存，或是加強大眾對生育的認知，在適當?shù)哪挲g做適當?shù)氖虑?。在我們中心做試管的患者均齡在35-36歲，46歲后人工試管的成功率趨向于零。高齡人群若想要二胎，半年內(nèi)無避孕卻沒有懷上，這時候就得及時就醫(yī)。另外，在選擇試管嬰兒的指征上會寬泛一點，如果這個患者各方面條件有一點問題，年輕些的我們可能會讓她試試其他方法，但年齡稍大些的，我們會建議她直接做試管嬰兒。因為在整個不孕癥的治療中，只有試管嬰兒可以解決輸卵管、排卵、精液等問題。

目前，北京大學人民醫(yī)院生殖中心每年約開展3000多個體外受精-胚胎移植周期。醫(yī)院的特點是綜合處理能力強，除生殖中心外，生殖外科在需要手術的輸卵管因素、宮腔問題方面，術中對卵巢功能的維護，生育力的評估、保護和修復，都做得非常。同時，中心有大量知名專家，為患者開展個體化治療服務。

最后，沈浣教授表示，試管嬰兒的成功率與女性的年齡密切相關。如果20多歲本身沒什么致病因素，基本有把握可以懷上；＜35歲，其成功率能到50%-60%；35歲，可能就30-40%；40歲就剩下10%了；＞46歲，成功率趨向于零。此外，就算女性不生小孩，也沒辦法控制卵巢早衰，臨床中常做的就是生育力保存，或是加強大眾對生孩子的認知，讓其在適當?shù)哪挲g做適當?shù)氖虑?。高齡人群想要二胎，半年內(nèi)無避孕卻沒懷上，這時候就得及時就醫(yī)。

【專家簡介】

沈浣，教授，北中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會常委、北京大學人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心主任。

王靜，北京大學人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心護士長

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