1.婦產(chǎn)科在線：孫教授您好，非常感謝您能接受婦產(chǎn)科在線的專訪。子宮內(nèi)膜異位癥，是不孕癥的重要原因之一。但其具體的發(fā)病機(jī)制并不是十分明確，請(qǐng)您首先幫我們講一講，目前對(duì)于內(nèi)異癥引起不孕的機(jī)制的研究進(jìn)展。

孫曉溪教授：子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)的一種疾病，近年來(lái)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制的研究仍然延續(xù)著一些經(jīng)典學(xué)說(shuō)，包括種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)以及誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)等等，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性、突破性進(jìn)展。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的原因，現(xiàn)在研究比較多的是從遺傳學(xué)角度、免疫學(xué)角度、炎癥學(xué)角度等。我國(guó)一些著名的學(xué)者也研究了子宮內(nèi)膜在位的絕對(duì)論學(xué)說(shuō)，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制仍然沒(méi)有單一的、合理的解釋，因此現(xiàn)在還是認(rèn)為多因素協(xié)同導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕是多種機(jī)制導(dǎo)致的，比如子宮內(nèi)膜異位癥可以導(dǎo)致盆腔粘連，造成輸卵管的堵塞不通，甚至影響到輸卵管功能。子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)卵巢功能也有影響，一方面可以影響卵泡的發(fā)育，不排卵，同時(shí)巧克力囊腫又會(huì)導(dǎo)致卵巢功能的損傷，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能的下降。子宮內(nèi)膜異位囊腫會(huì)分泌大量的炎癥因子，導(dǎo)致周邊的小卵泡迅速發(fā)育，并走向凋亡，從而使患側(cè)的卵巢功能急劇下降。有相關(guān)臨床研究證明，子宮內(nèi)膜異位癥患者的卵子質(zhì)量也會(huì)受損。另外，子宮內(nèi)膜異位癥還可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜接受性下降，所以從這些角度來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕是全方位的。

雖然內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的發(fā)生機(jī)制不清，但應(yīng)把握好治療時(shí)機(jī)，主張積極治療，不宜等待。

2.婦產(chǎn)科在線：保守性的藥物治療對(duì)于緩解內(nèi)異癥的癥狀，術(shù)后長(zhǎng)期管理，預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)具有十分重要的作用，但單純藥物治療內(nèi)異癥相關(guān)不孕是無(wú)效的。請(qǐng)您談一談手術(shù)聯(lián)合藥物治療在治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中的應(yīng)用情況。

孫曉溪教授：子宮內(nèi)膜異位癥治療原則包括：①減滅和消除病灶②減輕和消除疼痛③改善和促進(jìn)生育④預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。

談及手術(shù)聯(lián)合藥物治療，術(shù)前用藥的優(yōu)點(diǎn)是可以縮減病灶，降低局部炎癥及血管生成，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有可能徹底根除病灶，降低術(shù)后粘連；術(shù)后用藥可對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的殘余病灶或微小病灶進(jìn)行治療。但目前無(wú)充分證據(jù)表明術(shù)前用藥或術(shù)后用藥可以改善妊娠率。

3.婦產(chǎn)科在線：腹腔鏡手術(shù)治療目前認(rèn)為的較好內(nèi)異癥的治療方案，請(qǐng)您談一談，內(nèi)異癥手術(shù)治療對(duì)卵巢功能的影響有哪些？是否會(huì)對(duì)生育功能或者后續(xù)的輔助生殖方案造成影響？臨床中應(yīng)該如何評(píng)估和避免？

孫曉溪教授：如果子宮內(nèi)膜異位癥患者需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，我們首先要評(píng)估一下卵巢功能，卵巢功能不好一般不建議進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，我們會(huì)建議直接到輔助生殖技術(shù)中心進(jìn)行住院治療。

如果患者卵巢功能正常，則要判斷病情程度。

輕度子宮內(nèi)膜異位癥一般建議進(jìn)行手術(shù)治療。

如果是中、重度子宮內(nèi)膜異位癥，我們可能還需要另外跟患者進(jìn)行充分的知情溝通，因?yàn)閷?duì)于中、重度的子宮內(nèi)膜異位癥來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療并不能夠提升它的生育率，手術(shù)還可能損傷卵巢儲(chǔ)備功能，這一點(diǎn)需要臨床醫(yī)生著重注意。

對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)不提高生育力，直接進(jìn)行輔助生殖。

關(guān)于內(nèi)異癥合并不孕，《子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)》中明確指出：

內(nèi)異癥合并不孕的長(zhǎng)期管理首先應(yīng)該按照不孕癥的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除其他的不孕因素；

臨床上可疑合并不孕的內(nèi)異癥患者，建議腹腔鏡探查，以確定內(nèi)異癥的診斷、類(lèi)型、分期并行生育能力（EFI）的全面評(píng)估，同時(shí)行內(nèi)異癥病灶清除；

復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴不孕者不主張反復(fù)手術(shù)，臨床評(píng)估卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫無(wú)惡變的前提下，建議經(jīng)B趨引導(dǎo)下穿刺治療、GnRH-a 2~3個(gè)月預(yù)處理及IVF-ET;

對(duì)于DIE合并不孕的患者，建議手術(shù)應(yīng)作為IVF-ET失敗的二線治療方法。

4.婦產(chǎn)科在線：隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，宮腔內(nèi)人工授精（ＩＵＩ）、體外授精－胚胎移植（ＩＶF－ＥＴ）在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中得到應(yīng)用。請(qǐng)您談一談對(duì)于不同的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者應(yīng)該采取怎樣的內(nèi)異癥治療和輔助生殖技術(shù)方案？

孫曉溪教授：通常子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者來(lái)到生殖中心后，首先需要排除下有無(wú)其他導(dǎo)致不孕的因素。

（一）如果患者合并其他不孕因素，我們建議直接進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療。

（二）如果沒(méi)有不孕因素，需要評(píng)估一下卵巢儲(chǔ)備功能，如果患者卵巢儲(chǔ)備功能比較差或者高齡，建議直接做IVF。

（三）如果患者卵巢功能正常，又沒(méi)有合并其他不孕因素，那么就要評(píng)估一下子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度。對(duì)于輕度內(nèi)異癥患者可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療，之后再嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，進(jìn)行排卵檢測(cè)或者促排卵以早日懷孕。對(duì)于中、重度患者要讓其進(jìn)行充分的知情選擇，一般不建議進(jìn)行手術(shù)，最好直接進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療。

不管采用哪一種方式，由于子宮內(nèi)膜異位癥屬于進(jìn)展性的疾病，如果同時(shí)患有不孕癥，積極住院治療才是最根本的，以便盡早懷孕。

總而言之，對(duì)于內(nèi)異癥合并不孕患者的診療策略有以下幾點(diǎn)建議：

治療計(jì)劃時(shí)需充分考慮患者年齡、不孕年限、其他不孕因素和子宮內(nèi)膜異位癥的分期；

目前沒(méi)有證據(jù)表明，手術(shù)能改善內(nèi)異癥患者IVF妊娠結(jié)局；

對(duì)于年齡＜35歲的Ⅰ/Ⅱ期的內(nèi)異癥不孕患者，一線治療方案為期待療法或OI/IUI治療；

對(duì)于年齡≥35歲的Ⅰ/Ⅱ期的內(nèi)異癥不孕患者，積極OI/IUI或IVF治療；

對(duì)于Ⅲ/Ⅳ期的內(nèi)異癥不孕患者，可直接建議IVF-ET術(shù)；

子宮內(nèi)膜異位癥伴有不孕的患者，如合并其他不孕因素建議直接IVF；

建議對(duì)于內(nèi)異癥伴不孕的患者，婦科手術(shù)前需要進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估，術(shù)中需有FEI評(píng)估；

對(duì)于子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)治療，需告知手術(shù)有可能導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能減退；

對(duì)于DIE合并不孕的患者，建議手術(shù)應(yīng)作為IVF-ET失敗的二線治療方法。

【專家簡(jiǎn)介】孫曉溪，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖科主任，上海集愛(ài)遺傳與不育診療中心常務(wù)副院長(zhǎng)，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任，復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院副院長(zhǎng)?！渡翅t(yī)學(xué)》、《中華生殖與避孕》等雜志編委會(huì)委員。獲瑞典國(guó)卡羅琳斯卡（Karolinska）研究所/醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖健康專業(yè)博士學(xué)位。曾在瑞典卡羅琳斯卡研究所（Karolinska Institute）/醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心、澳大利亞MonashIVF 生殖醫(yī)學(xué)中心和美國(guó)Fairfax IVF中心接受專業(yè)培訓(xùn)。

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