1、婦產(chǎn)科在線：張教授您好，非常感謝您能接受婦產(chǎn)科在線的專訪。性分化與發(fā)育異常涉及了從基礎(chǔ)到臨床，從組織胚胎到解剖生理、遺傳等等諸多領(lǐng)域和學(xué)科，其病因也非常復(fù)雜。首先請您為我們講解下，目前對其病因的研究進展有哪些？

張煒教授：性分化與發(fā)育異常（DSD）疾病的研究進展還是非常大的，主要是一些性發(fā)育異常相關(guān)基因方面的進展。過去在DSD疾病分類以及病因?qū)W方面，對于染色體方面的研究做的比較多，但是發(fā)現(xiàn)有一些疾病在染色體正常的情況下也會發(fā)展為DSD，所以隨著分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量相關(guān)分子或基因的關(guān)聯(lián)研究，發(fā)現(xiàn)大概有幾十種相關(guān)基因與不同類型的性分化異常有關(guān)，這些研究表明相關(guān)基因與這類疾病的發(fā)病機制存在關(guān)系。

過去我們對這類疾病的病因?qū)W診斷主要是做染色體檢查，但是現(xiàn)在同時可以進行相關(guān)基因檢測對這種疾病做出病因確定，這些是性分化與發(fā)育異常相關(guān)的研究的關(guān)鍵進展。

2、婦產(chǎn)科在線：我們了解到性分化異常的分類有多種標(biāo)準(zhǔn)，請您為我們講一講，不同的分類方法對于臨床診斷及治療有著怎樣的影響？目前主要應(yīng)用的現(xiàn)狀如何？

張煒教授：過去我們講性分化異常，常常會說是兩性畸形，包括真兩性畸形、假兩性畸形，這是一種分類方法。還有一種分類就是按照性腺發(fā)育異常、類固醇代謝異常，或者是雄激素作用異常來分類。每種分類在診斷和治療上都有一定的優(yōu)勢和劣勢，比如兩性畸形這個名詞會給病人一種心理暗示和不良的心理影響，所以有很多專家對這個定義提出了異議。在2006年一次國際會議上，歐洲的一些專家對這種疾病提出了新的分類建議，首先統(tǒng)稱這類疾病為性分化異常，英文縮寫為DSD，性分化異常又分成為性染色體異常DSD、46,XY DSD和46,XX DSD這三類，這樣的分類跟原來有很大的不同，比如原來分類中的性腺異常、類固醇代謝異?；蛘咝奂に刈饔卯惓＃前凑招韵俚漠惓：图に卮x及作用的異常來分的，目前按照染色體的分類方式，在不同的染色體異常的大類別中涵蓋了性腺異常、類固醇代謝異常和激素異常，所以新的分類方式涵蓋了之前的分類，這是在分類方式上的一些不同。 

這種新的分類方式改變了最早的兩性畸形這種對患者及其家庭de心理影響，在臨床上性染色體異常DSD或者是46,XY DSD、46,XX DSD這樣的分類，對病人的沖擊可能會小一點，對于醫(yī)生來說，這樣的分類方式條理更加清晰。比如我們把性染色體異常的歸為一類，性染色體正常的分為46,XX DSD或者46,XY DSD，臨床醫(yī)生更容易去認(rèn)識這一類病，也便于處理。比如一個病例分類在性染色體異常里，如果是46,XX DSD，就不需要去做手術(shù)；如果是46,XY DSD，患者家屬想要按照女性撫養(yǎng)，基本上都需要行性腺切除術(shù)。所以按染色體分類對臨床治療有積極的指導(dǎo)意義。

3、婦產(chǎn)科在線：性分化異常的診斷和處理，要強調(diào)早診斷、早治療。請您談一談，目前國內(nèi)對此類疾病診斷和治療的難點，以及相應(yīng)的應(yīng)對方案有哪些？和國外的診斷和治療情況相比，國內(nèi)尚存在哪些問題和不足？

張煒教授：其實不管是國內(nèi)還是國外，對此類疾病診斷和治療的難點都有三點。

（一）發(fā)病率低導(dǎo)致醫(yī)生的認(rèn)知率低，容易造成誤診誤治

雖然整個性分化異常的整體發(fā)病率是1%-2%，但是細(xì)分到每一種疾病，發(fā)病率還是比較低的。比如說單純的性腺異常，它的發(fā)病率是千分之一或者是兩千分之一。還有一些類型的疾病的發(fā)病率甚至是一萬分之一或者兩萬分之一。正是因為它的發(fā)病率低，所以很多醫(yī)生很難在臨床上見到這些病，進而導(dǎo)致醫(yī)生對這種疾病的認(rèn)識不足，很容易造成誤診誤治，這在臨床中很常見。

我之前遇到一個病例，患者的表型是女性，但是他的染色體是46xy。他在基層醫(yī)院已經(jīng)開始用激素治療，我建議他手術(shù)治療，先把性腺切除。因為如果不做性腺切除，癌變的機率就很高。但是患者被收治到病房后，我們的一個普通婦科醫(yī)生因為沒有見過這種病，或者說由于對這種病的認(rèn)識不足，認(rèn)為這個病人不需要手術(shù)讓他出院了。后來我再次收治進行手術(shù)，病人手術(shù)后性腺已經(jīng)癌變。這個病例說明，這種疾病的難點在于它的發(fā)病率以及醫(yī)生的認(rèn)知率低。婦產(chǎn)科醫(yī)生需要多和?？漆t(yī)生溝通交流學(xué)習(xí)，才能避免誤診誤治。

（二）涉及學(xué)科多、分布年齡段廣，較難做到早發(fā)現(xiàn)、早治療

性分化異常發(fā)生在不同年齡段，并且涉及多個學(xué)科。比如說外陰的模糊，需要兒科醫(yī)生在嬰兒出生時認(rèn)識到這個疾病并作相應(yīng)的處理，還有很多患者在青春期才因為不來月經(jīng)而就診，這個時候就診就會導(dǎo)致診斷比較晚，與早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則背道而馳。診斷晚不僅影響治療，對患者心理的影響非常大。這個疾病涉及的學(xué)科較多、疾病分布的年齡段比較廣，這些因素都增加了臨床治療的難度。

（三）未做染色體檢查就給予藥物治療，可能會加速癌變

性分化異常的診斷除了可以從外在癥狀來判斷外，還需要做染色體檢查。但是在一些基層醫(yī)院，臨床醫(yī)生沒有條件做染色體檢查，對于那些閉經(jīng)的患者只是給予藥物治療，但如果患者有Y染色體，用激素藥物治療可能會加速癌變，所以這也是目前所面臨的一個難點。

關(guān)于相應(yīng)的解決方案，其實我們也做了很多的努力。首先是做知識推廣，為廣大醫(yī)生做專題教育。很多學(xué)術(shù)會議會專注講各種熱點的問題，比如多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰等，因為性分化異常不是多發(fā)病，不是常見和熱點問題，很少有人講。我們在這次會議中特地加入了“性分化異?！边@個專題，希望能夠在熱點問題以外的小眾疾病里，跟大家分享包括疾病分類和治療方面的一些研究進展，目的是讓更多的醫(yī)生去了解這個病，避免因為對性發(fā)育異常的認(rèn)知不足而誤診誤治。其次是注重多學(xué)科協(xié)作。除此之外，我們在醫(yī)聯(lián)體方面也做了很多工作。我們會給基層醫(yī)院的醫(yī)生提供一些幫助，為他們推薦的病例做進一步診斷，或者直接去基層醫(yī)院為醫(yī)生做指導(dǎo)?？傊覀円獜母鱾€方面去努力，提高大家對性分化異常的認(rèn)知。

4、婦產(chǎn)科在線：性分化與發(fā)育異常涉及多個臨床科室，如婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)分泌科、泌尿外科、遺傳科等等，請您為我們介紹下，在強調(diào)多學(xué)科相互協(xié)作的今天，多學(xué)科協(xié)作對此類疾病有著怎樣的意義，貴醫(yī)院是否有先進的經(jīng)驗與大家分享，作為婦產(chǎn)科大夫應(yīng)該做好哪些工作？ 

張煒教授：多學(xué)科協(xié)作對于這個疾病的意義是非常重大的。因為它涉及到兒科內(nèi)分泌、婦科內(nèi)分泌、內(nèi)科內(nèi)分泌、整形外科、外科等多個科室。

性發(fā)育異常不僅涉及疾病的診斷和治療，還涉及到病人和病人家屬的心理支持和疏導(dǎo)。因為一旦確診，病人會受到很大的困擾。有的患者不愿意跟人交流他的疾病或者是不愿意跟人接觸，所以心理支持對于患者是非常重要的。我曾經(jīng)為這類患者建了一個罕見病患者群，讓患者除了醫(yī)生的治療之外，能夠互相交流。彼此給予心理支持，這是我的個人經(jīng)驗。

此外，我認(rèn)為醫(yī)院可以建立一個系統(tǒng)的管理，實現(xiàn)在診斷治療上多學(xué)科協(xié)作，共同制定一個系統(tǒng)的診療方案。比如說病人在剛就診選擇性別時，需要心理的支持，這個時候就需要心理學(xué)家或者醫(yī)生和病人共同探討來制定方案；像外陰整形等手術(shù)，婦科醫(yī)生不能完成，就需要整形科來協(xié)助完成。還有一些疾病是由性激素代謝異常造成的，因此還涉及到內(nèi)分泌科，所以我們和復(fù)旦兒科醫(yī)院、復(fù)旦華山醫(yī)院、復(fù)旦中山醫(yī)院這些醫(yī)院都有長期的協(xié)作，已經(jīng)形成多學(xué)科協(xié)作的機制。當(dāng)我們遇到這種病，會和華山醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生溝通，如果是年齡較小的病人，會跟兒科的醫(yī)院會診，這樣一個多學(xué)科協(xié)作機制讓我們能夠?qū)Σ∪说脑\療有一個比較好的規(guī)劃，即系統(tǒng)的規(guī)劃和長期的治療，目的就是希望能夠?qū)Σ∪擞泻芎玫倪h(yuǎn)期管理。

關(guān)于作為婦產(chǎn)科大夫應(yīng)該做好哪些工作，我認(rèn)為有四點：

（一）提高大家對這種疾病的認(rèn)識。我在前面也談到了，性分化異常在兒科的表現(xiàn)是在嬰兒出生時性別模糊，但這種情況只占整個DSD的一小部分，在兒童時期出現(xiàn)的癥狀，可以在兒童時期做相關(guān)檢查。大部分疾病會在青春期以后出現(xiàn)癥狀，比如閉經(jīng)、出現(xiàn)第二性征不發(fā)育，所以，婦科大夫也會面對很多這種疾病的人群，所以即便它是罕見病，也要對這種疾病有更深入的認(rèn)識，這也是我們做相關(guān)專題探討的初衷。

（二）注重檢測染色體和基因。我們在臨床遇到這類疾病，不僅需要進行生化和激素的檢測，同時也應(yīng)該注意監(jiān)測染色體和基因。因為這類病人中有很多人是女性表型，但攜帶有y染色體，或者是女性表型但有雙性腺，也就是同時存在卵巢和睪丸，這類疾病很容易癌變。我們要盡早進行染色體、基因的檢查，才能在臨床中更好的做治療決策。早決策、早干預(yù)，對患者的心理建設(shè)有很大益處；對Y染色體攜帶的女性表型患者，早治療可以避免患者發(fā)生癌變，這是我們要注意的。

（三）多和患者溝通。除了跟患者溝通外，還需要和患者家屬溝通，及時給予患者關(guān)愛和心理支持是非常重要的。

（四）科普。我在微博及其他平臺做過很多這種罕見疾病方面的科普，希望患者除了可以在醫(yī)院得到幫助外，還能夠通過專業(yè)的科普知識了解到自己的疾病，能夠盡早得到治療，這也是作為一個醫(yī)生的職責(zé)。

【專家簡介】張煒，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科，博士，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。國際婦科內(nèi)分泌學(xué)會中國分會委員、中國婦幼健康研究會更年期保健專業(yè)委員會副主任委員、中國抗衰老促進會女性卵巢保護與抗衰老工程專家委員會副主任委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會生殖內(nèi)分泌專業(yè)委員會常務(wù)委員、全國婦幼衛(wèi)生中國老年學(xué)會骨質(zhì)疏松分會常委、全國垂體瘤協(xié)作組專家委員會委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會生殖醫(yī)學(xué)分會委員、上海市醫(yī)學(xué)會婦科內(nèi)分泌學(xué)組副組長、上海市計劃生育與生殖健康學(xué)會理事等。

為《中華生殖與避孕雜志》、《中國婦幼健康研究》、《生殖醫(yī)學(xué)》、《上海醫(yī)藥》等雜志編委；為Gynecological Endocrinology中國版編委；Hum Reprod、Reprod、Biol Reprod、Reprod Sci.等SCI雜志審稿人。曾承擔(dān)NIH、國家自然科學(xué)基金重點及面上項目、教育部博士點基金等28項課題的研究。曾獲各類科技獎4項，國家發(fā)明專利1項，在國內(nèi)外刊物發(fā)表科研論文100余篇，編寫專著14部，培養(yǎng)碩士、博士20余名。

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