1、婦產(chǎn)科在線：張教授，您好，非常感謝您接受婦產(chǎn)科在線的采訪！腹腔鏡分碎術(shù)可以使良性腫瘤患者獲得微創(chuàng)手術(shù)的效果，但無(wú)保護(hù)措施的分碎術(shù)卻可能會(huì)給患者造成巨大傷害。針對(duì)這一問(wèn)題，您近期與向陽(yáng)教授等眾專家共同制定了《實(shí)施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》，請(qǐng)您就該共識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)介紹。

張國(guó)楠教授：非常感謝婦產(chǎn)科在線的邀請(qǐng)，讓我就最近在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)郎景和院士以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員向陽(yáng)教授牽頭下共同制定的《實(shí)施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行重點(diǎn)介紹。微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)口小、恢復(fù)快、損傷少等優(yōu)點(diǎn)為患者帶來(lái)了便利，讓其可以很快地投入到生活與工作當(dāng)中。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)在國(guó)內(nèi)乃至全世界都已開(kāi)展得十分成熟。但有一點(diǎn)需要引起重視：行子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)，若想完整地取出肌瘤，還需通過(guò)專門設(shè)計(jì)的電動(dòng)旋轉(zhuǎn)葉片式分碎器對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行旋切分碎，然后將分碎后的肌瘤組織從穿刺孔取出至腹腔外。

電動(dòng)旋轉(zhuǎn)葉片式分碎器至上世紀(jì)1991年問(wèn)世以來(lái)，為臨床手術(shù)帶來(lái)了巨大便利，深受廣大婦科醫(yī)生和患者的喜愛(ài)，且一直沿用至今。但在長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐中，醫(yī)生們也發(fā)現(xiàn)了手術(shù)中存在的一些問(wèn)題：1.術(shù)前須排除子宮肉瘤或其他子宮惡性腫瘤，其中平滑肌肉瘤最為常見(jiàn)，若臨床中把子宮肉瘤誤診為子宮肌瘤進(jìn)行分碎旋切，可能會(huì)導(dǎo)致肉瘤在腹腔內(nèi)種植播散轉(zhuǎn)移，給患者帶來(lái)直接傷害；2.以往婦科醫(yī)生普遍認(rèn)為，只要是良性子宮肌瘤就可以進(jìn)行分碎。但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，良性子宮肌瘤中的一些細(xì)胞也可以在腹腔內(nèi)種植播散，造成腹膜播散性平滑肌瘤病。盡管是良性疾病，也容易給患者帶來(lái)二次手術(shù)的可能。

早在2012年5月，國(guó)內(nèi)學(xué)者就發(fā)表了“關(guān)注子宮分碎術(shù)對(duì)早期子宮肉瘤預(yù)后的影響”等文章，并對(duì)分碎術(shù)的不良后果提出了警示，目的在于提醒臨床醫(yī)生重視分碎術(shù)對(duì)早期子宮肉瘤患者預(yù)后的影響，應(yīng)該慎重選擇適應(yīng)證，術(shù)前排除子宮肉瘤。而在2014年4月美國(guó)FDA發(fā)布了關(guān)于停止使用電動(dòng)分碎器的安全溝通警告后，其他國(guó)家包括國(guó)內(nèi)眾多專家學(xué)者對(duì)完全叫停腹腔鏡電動(dòng)分碎器的臨床應(yīng)用也提出了一系列疑問(wèn)：“是完全叫停？還是可以在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化改良，并保留該術(shù)式？”。眾所周知，自腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)開(kāi)創(chuàng)至今廣泛應(yīng)用于臨床以來(lái)，婦科醫(yī)生們已經(jīng)體會(huì)到了微創(chuàng)手術(shù)帶來(lái)的便利。美國(guó)FDA完全叫停該術(shù)式，對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是一個(gè)巨大的損失。基于此，由郎景和院士與向陽(yáng)教授牽頭，組織了國(guó)內(nèi)30多位腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤專家，一起制定了《實(shí)施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》，以期更好地指導(dǎo)臨床工作，并減少醫(yī)療過(guò)程中的患者傷害。

2、婦產(chǎn)科在線：腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)后會(huì)引發(fā)腹膜播散性平滑肌瘤病，那么術(shù)前該如何評(píng)估患者是否可以進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)呢？

張國(guó)楠教授：在過(guò)去，我們著重強(qiáng)調(diào)的是子宮肉瘤的鑒別診斷。如果在腹腔鏡下無(wú)保護(hù)措施的情況下進(jìn)行分碎，可能會(huì)導(dǎo)致肉瘤播散性轉(zhuǎn)移，從而影響患者的預(yù)后。并認(rèn)為只要是良性子宮肌瘤，無(wú)保護(hù)措施也可進(jìn)行分碎。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)，腹膜播散性平滑肌瘤病的發(fā)病率在不斷增加。

腹膜播散性平滑肌瘤病是一種以小的平滑肌瘤散布在腹膜和網(wǎng)膜上為特點(diǎn)的非轉(zhuǎn)移性、同源性、多中心的良性腫瘤疾病，非常罕見(jiàn)，病因不明，一般發(fā)生在育齡期婦女。門診中時(shí)有遇見(jiàn)且患病率逐漸上升，詢問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)這類患者幾乎都具有腹腔鏡下子宮肌瘤分碎旋切術(shù)病史。因此，我們認(rèn)為腹膜播散性平滑肌瘤病的病因可能與分碎旋切術(shù)史有關(guān)。翻閱文獻(xiàn)時(shí)還發(fā)現(xiàn)，患者行旋切術(shù)后，患腹膜播散性平滑肌瘤病的機(jī)率會(huì)逐漸升高。據(jù)相關(guān)報(bào)道，有患者在分碎術(shù)后6年于穿刺孔上發(fā)現(xiàn)良性平滑肌瘤生長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)可能是引發(fā)腹膜播散性平滑肌瘤病病發(fā)的重要原因之一，需引起臨床醫(yī)生的重視。此外，旋切術(shù)手術(shù)技術(shù)本身來(lái)說(shuō)是沒(méi)有問(wèn)題的，關(guān)鍵是需要做好術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)的處理、術(shù)后長(zhǎng)期隨訪等工作，讓那些即使是良性的平滑肌瘤細(xì)胞也不能在腹腔內(nèi)播散種植，有效阻止疾病的發(fā)生。

3、婦產(chǎn)科在線：采用密閉式分碎袋的方式可以實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)術(shù)中無(wú)瘤，那么在手術(shù)中需要注意些什么？又該如何預(yù)防？

張國(guó)楠教授：如前面回答的那般，從技術(shù)層面來(lái)說(shuō)，子宮肌瘤分碎術(shù)本身沒(méi)有問(wèn)題，關(guān)鍵是如何做好術(shù)中的防護(hù)工作，也就是無(wú)瘤技術(shù)的使用。在過(guò)去沒(méi)有保護(hù)措施的情況下，對(duì)子宮平滑肌瘤進(jìn)行分碎后，第一步是進(jìn)行大量的液體沖洗，把一些小碎片或是細(xì)胞排出體外，但這并不能作為一項(xiàng)100%可預(yù)防平滑肌瘤病發(fā)生的有效措施。以往在子宮肌瘤旋切的過(guò)程中，容易產(chǎn)生一些小的碎片或細(xì)胞脫落在腹腔內(nèi)的各個(gè)角落。而后來(lái)發(fā)明的密閉式分碎袋，通過(guò)穿刺孔把分碎袋植入腹腔內(nèi)，將子宮肌瘤置于分碎袋內(nèi)封閉，充氣后使分碎袋與腹腔內(nèi)的其他器官完全隔離并在其內(nèi)進(jìn)行分碎術(shù)，方便了肌瘤在完全保護(hù)措施下的完整取出。第二步是在分碎袋取出體外后，通過(guò)往分碎袋內(nèi)注水或充注CO2氣體等方法來(lái)檢測(cè)分碎袋是否破裂，若分碎袋破裂，則會(huì)漏水或不可膨脹。此外，在完全密閉的空間中進(jìn)行旋切，雖然空間較大，但術(shù)者仍需時(shí)刻注意旋切刀片與分碎袋間的距離，避免刀片與分碎袋間的觸碰而造成分碎袋的破裂。因此，旋切袋的作用就是為了防止旋切過(guò)程中產(chǎn)生的脫落細(xì)胞種植在腹腔內(nèi)的其他地方，使得整個(gè)旋切過(guò)程達(dá)到完全無(wú)瘤的狀態(tài)，從而減少腹腔內(nèi)播散性平滑肌瘤病的發(fā)生。

4、婦產(chǎn)科在線：2020年2月25日美國(guó)FDA再次更新了關(guān)于腹腔鏡分碎器的安全通告建議。請(qǐng)您結(jié)合共識(shí)內(nèi)容，對(duì)密閉式分碎袋進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)在臨床中的應(yīng)用發(fā)表自己的一點(diǎn)看法。

張國(guó)楠教授：2014年4月17日，美國(guó)FDA叫停了腹腔鏡電動(dòng)分碎器切除術(shù)，而今年2月25日，F(xiàn)DA再次更新了關(guān)于腹腔鏡分碎器的安全通告建議，提出在完全密閉的環(huán)境下，可進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)，并表明防止分碎過(guò)程中平滑肌瘤細(xì)胞脫落至腹腔內(nèi)是使用密閉式分碎袋的目的與意義。

關(guān)于腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)在臨床中的應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

1.對(duì)于腹腔鏡下行分碎術(shù)的患者，共識(shí)中有詳細(xì)的術(shù)前診斷與評(píng)估流程，術(shù)中盡可能地排除子宮惡性病變（子宮肉瘤）。即使在密閉的分碎袋中，子宮肉瘤也是不能行分碎術(shù)的，如果分碎袋不小心破裂，將會(huì)給患者帶來(lái)致命的傷害。因此，一旦確診為肉瘤，選擇開(kāi)腹手術(shù)才是最明智的選擇。同時(shí)，我們還需要通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估流程排除惡性腫瘤的可能，以便在密閉式分碎袋中進(jìn)行良性腫瘤的分碎。

2.在進(jìn)行腹腔鏡分碎手術(shù)前，可以通過(guò)彩超、磁共振成像（MRI）、腫瘤標(biāo)志物以及子宮內(nèi)膜活檢等方式進(jìn)行診斷。如果彩超結(jié)果顯示為良性腫瘤，不一定非得再進(jìn)行MRI；如果彩超結(jié)果高度懷疑為肉瘤，則需MRI或子宮內(nèi)膜活檢來(lái)進(jìn)一步明確診斷。若術(shù)前確診為良性子宮肌瘤，那在腹腔鏡手術(shù)操作中，還需再次進(jìn)行評(píng)估；若懷疑有惡性腫瘤的可能，則不能實(shí)施腹腔鏡分碎術(shù)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

3.術(shù)中應(yīng)采用國(guó)家批準(zhǔn)上市的、正規(guī)的、保護(hù)性強(qiáng)的密閉式分碎袋進(jìn)行標(biāo)本的分碎，這樣才能更好的保障手術(shù)的有效性與安全性。

4.如果術(shù)前排除惡性腫瘤有誤，當(dāng)懷疑分碎的標(biāo)本組織中有惡性成分存在時(shí)，即使正在分碎袋中進(jìn)行分碎，都應(yīng)立即停止手術(shù)，并轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

5.在密閉式分碎袋中分碎時(shí)應(yīng)該避免分碎袋的破裂，防止標(biāo)本組織外溢。并在分碎袋取出后，通過(guò)注水或充氣來(lái)進(jìn)行檢查。

6.在分碎中應(yīng)注意避免損傷其他器官。

7.手術(shù)結(jié)束前，還需大量的蒸餾水或生理鹽水反復(fù)地沖洗盆腔。一旦懷疑有破裂，立即采用3L以上的生理鹽水或蒸餾水來(lái)進(jìn)行反復(fù)沖洗，以保證手術(shù)的安全有效。

因此，每一位臨床醫(yī)生在實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)時(shí)，都應(yīng)嚴(yán)格遵循術(shù)前診斷評(píng)估、術(shù)中仔細(xì)操作的無(wú)瘤原則，避免分碎袋破裂，有效保障患者的生命健康與安全。

【專家簡(jiǎn)介】張國(guó)楠，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院／四川省腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心主任、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)主任委員。國(guó)務(wù)院特殊津貼專家、四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、省衛(wèi)健委首批領(lǐng)軍人才；中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)常務(wù)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)常務(wù)委員／婦科腫瘤專委會(huì)副主任委員、婦科手術(shù)ERAS專委會(huì)副主任委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專委會(huì)常務(wù)委員；四川省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)第八屆主任委員／婦科腫瘤學(xué)組組長(zhǎng)；四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)；四川省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專委會(huì)主任委員／陰道鏡宮頸病變學(xué)組組長(zhǎng)；中華婦產(chǎn)科雜志編委；中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志副主編；實(shí)用婦產(chǎn)科雜志副主編；現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展副主編 ；腫瘤預(yù)防與治療雜志副主編等。

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