“醫(yī)生，這個按摩腿的治療是干什么的？”

“是防止血栓形成的。”

“那沒用啊，我又沒有血栓。”

臨床上，經(jīng)常會有產(chǎn)婦發(fā)出這樣的靈魂追問。

“我很健康啊，為什么要做這個按摩？”、“生個孩子怎么可能有血栓？”

我只能說，你對自己一無所知！

“卸貨”難道只是卸個體重？NO!NO!NO!

“卸完貨”還有你想象不到的危險——血栓！

孕、產(chǎn)婦妊娠末期和產(chǎn)褥期早期，凝血因子和纖維蛋白原顯著增加，血液呈高凝狀態(tài)，這個狀態(tài)可以一直延續(xù)到產(chǎn)后10周。

除此之外，生產(chǎn)過程中也會有體液的流失，出現(xiàn)脫水的情況，進一步加重血液高凝狀態(tài)。

但大多數(shù)產(chǎn)婦需要長期臥床休息，尤其是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因刀口疼痛，臥床時間增加，血液流動緩慢，更易形成血栓！^[1]

有報道，妊娠婦女的靜脈血栓栓塞發(fā)生率約為非妊娠婦女的5倍；而剖宮產(chǎn)的有創(chuàng)性操作進一步增強了血小板的凝聚力。^[2]

事實上，美國母胎醫(yī)學(xué)會（SMFM）最新的指南指出，靜脈血栓成為導(dǎo)致產(chǎn)婦患病、致死的一大主要因素。已有的證據(jù)表明，每1000個產(chǎn)婦中就有1~2個產(chǎn)婦會在妊娠期和產(chǎn)褥期出現(xiàn)靜脈血栓。

靜脈血栓不僅會導(dǎo)致局部血流不暢、水腫，當它脫落后隨血流到肺，形成肺栓塞，可能頃刻間要人性命。

各指南建議各不相同^[3]

目前，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的指南有很多。

通常認為，具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦應(yīng)該進行連續(xù)性充氣加壓裝置治療，臨床上有相應(yīng)的氣壓泵，可以幫助產(chǎn)婦下肢血液循環(huán)。

但是，在是否進行藥物干預(yù)這一問題上，各大指南還有很大的分歧。

主要的分歧在于：對沒有靜脈血栓史或有血栓形成危險的產(chǎn)婦是否使用藥物干預(yù)。

美國一家醫(yī)院根據(jù)不同的指南評估了293個剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果根據(jù)英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）的觀點，有85%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦都需要使用藥物干預(yù)靜脈血栓形成；而如果使用美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）的指南評估，則只有1%需要用藥；使用美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）的指南，則34.8%的產(chǎn)婦要用藥。

這對臨床上是否使用藥物造成了很大的困惑。

由于各大指南指定這個標準是基于研究的觀察性數(shù)據(jù)，而缺乏臨床證據(jù)，因此使用不同的指南評估有很大的差異。

是否使用抗凝藥？

國內(nèi)有一個小范圍的研究，調(diào)查70位有明確剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的高危孕婦，排除了合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、凝血功能異常、嚴重過敏體質(zhì)及精神類疾病患者，分為兩組。一組常規(guī)物理治療，另一組物理治療同時使用抗凝藥物。

使用抗凝藥物組的血液更為低凝，同時深靜脈血栓發(fā)生率也顯著降低（2.86%）。^[4]

然而，使用抗凝藥物對產(chǎn)婦，尤其是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，會有一定的風險。

如果過度使用抗凝藥物，會延緩傷口的愈合，形成血腫，甚至可能導(dǎo)致大出血，反而不利于產(chǎn)婦的快速康復(fù)。

除此之外，還要考慮產(chǎn)婦是否母乳喂養(yǎng)。如果抗凝藥物經(jīng)過乳汁進入胎兒體內(nèi)，會導(dǎo)致胎兒的抗凝反應(yīng)，因此一般選擇較為安全的普通肝素（UFH）、華法林、低分子肝素（LMWH）。

2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》建議，為了進一步改善孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)結(jié)局，對于合并雙胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、肥胖、高齡等VTE高危因素的產(chǎn)婦，只要沒有LMWH 的使用禁忌，推薦術(shù)后使用LMWH。^[5]

剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓預(yù)防建議

綜合各大指南的數(shù)據(jù)，SMFM建議[3]：

接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在手術(shù)前就進行連續(xù)性充氣加壓裝置治療，并且持續(xù)到產(chǎn)后能夠行走為止。（證據(jù)水平 1C）

有深靜脈血栓或者肺栓塞史的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，除了接受術(shù)前、術(shù)后連續(xù)性充氣加壓裝置治療，還應(yīng)該在術(shù)后6周內(nèi)進行預(yù)防性的藥物干預(yù)治療。（證據(jù)等級 2C）

有易栓癥遺傳史，無血栓史的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦除了接受術(shù)前、術(shù)后6周連續(xù)性充氣加壓裝置治療，還要術(shù)后6周進行預(yù)防性的藥物治療。（證據(jù)等級2C）

推薦使用低分子肝素作為妊娠期和產(chǎn)褥期預(yù)防血栓的用藥。（證據(jù)等級1C）

當肥胖的產(chǎn)婦需要抗凝治療時，我們推薦中等劑量的依諾肝素納。（證據(jù)等級 2C）

建議對靜脈血栓高危的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行個性化醫(yī)療方案。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立起靜脈血栓患者的預(yù)防管理規(guī)范。

參考文獻：

[1]馬秀春.產(chǎn)后下肢深靜脈血栓(DVT)形成的預(yù)防性護理研究進展[J].吉林醫(yī)學(xué),2020,41(03):706-708.

[2]石雪金,梁梅芬,劉晗.低分子肝素鈣預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓性疾病及對血漿D-二聚體水平的影響[J].臨床合理用藥雜志,2020,13(04):75-76.

[3]Luis D. Pacheco,George Saade,Torri D. Metz. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #51: Thromboembolism Prophylaxis for Cesarean Delivery[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology,2020.

[4]王洋.低相對分子質(zhì)量肝素聯(lián)合物理治療對高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓性疾病的預(yù)防[J].血栓與止血學(xué),2020,26(01):104-105.

[5] Cotrufo M,De Feo M,De Santo LS,etal.Risk of warfarin during pregnancy with mechanical  valve prostheses[J].ObstetGynecol,2002,99(1):35-40.