1. 婦產(chǎn)科在線：張教授您好，感謝您能接受婦產(chǎn)科在線的采訪！子宮內(nèi)膜異位癥患者中90%表現(xiàn)為疼痛癥狀，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛和性交痛三種主要類型，不同疼痛之間還可能發(fā)生重疊交叉。盆腔病變復(fù)雜，特別DIE廣泛累及時(shí)疼痛更嚴(yán)重。手術(shù)是治療疼痛的手段之一，但是即使切凈可見病灶，仍有10-20%患者出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)。對(duì)于這些疼痛癥狀嚴(yán)重的內(nèi)異癥患者您的管理方案是什么？如果選擇藥物應(yīng)該如何選擇，如何使用？

張信美教授：感謝婦產(chǎn)科在線的采訪，內(nèi)異癥疼痛的整體處理方案在國(guó)內(nèi)的內(nèi)異癥診療指南和內(nèi)異癥專家共識(shí)中已有詳細(xì)描述，但目前內(nèi)異癥的診斷和管理提出了新理念，主要是建議提前診斷內(nèi)異癥，及時(shí)進(jìn)行藥物治療。對(duì)于主訴疼痛的內(nèi)異癥患者，首先要分清該患者是否有生育要求，分有生育要求與無(wú)生育要求兩大類進(jìn)行分類處理。對(duì)于有生育要求的內(nèi)異癥疼痛患者，評(píng)估其卵巢功能根據(jù)患者實(shí)際情況考慮自行受孕或直接輔助生育技術(shù)助孕，如輔助生育技術(shù)失敗或患者自行不能受孕又拒絕行輔助生育技術(shù)助孕可考慮行手術(shù)治療。如內(nèi)異癥患者是近期不想受孕而是遠(yuǎn)期要求生育，對(duì)于這類患者應(yīng)首選給予藥物治療控制疾病進(jìn)展。這類患者要求生育而自行不能受孕時(shí)，可以評(píng)估后決定輔助生育技術(shù)助孕或考慮手術(shù)治療。由于內(nèi)異癥手術(shù)治療不可避免存在復(fù)發(fā)，因此所有患者手術(shù)后均需進(jìn)行藥物長(zhǎng)期管理。事實(shí)上內(nèi)異癥患者疼痛癥狀嚴(yán)重的患者往往合并深部?jī)?nèi)異癥或合并慢性盆腔疼痛綜合征。就內(nèi)異癥臨床疼痛處理角度，不管患者疼痛程度首先還是應(yīng)該選擇藥物治療，根據(jù)患者的疼痛嚴(yán)重程度選擇不同的藥物，藥物治療無(wú)效或患者拒絕治療則進(jìn)行手術(shù)治療。

雖然目前把內(nèi)異癥疼痛治療的藥物分為一線[非非甾體抗炎藥(NSAID)、口服避孕藥(OCs)以及高效孕激素(P)]與二線藥物[促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)與曼月樂(lè)(IUS-LNG)]，但在具體選擇藥物治療按個(gè)體化原則以及患者依從性原則。由于內(nèi)異癥患者均需要長(zhǎng)期治療，因此對(duì)于內(nèi)異癥疼痛治療的藥物長(zhǎng)期管理可以采用藥物交替使用以及選擇可長(zhǎng)期使用的安全有效的藥物。如患者可以給予GnRHa治療后再給予IUS-LNG或OCs聯(lián)合治療，也可以推薦選用地諾孕素長(zhǎng)期治療。在藥物長(zhǎng)期治療過(guò)程中要注意藥物的副作用與內(nèi)異癥惡變的問(wèn)題。盡管在內(nèi)異癥的診治指南中提及藥物的使用與患者年齡的關(guān)系，但如果做好患者用藥前的全面檢查[包括病史（如糖尿病與高血壓等）、肝腎功能與血脂等相關(guān)檢查]，內(nèi)異癥生育年齡患者的藥物選擇應(yīng)該不受年齡限制。

2. 婦產(chǎn)科在線：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊高發(fā)于育齡女性，約占內(nèi)異癥的17-44%，50%累及雙側(cè)。囊腫剝除術(shù)是有效的去除病灶手段，但是同樣面臨術(shù)后復(fù)發(fā)率高，再次手術(shù)影響卵巢儲(chǔ)備功能的問(wèn)題。對(duì)于卵巢囊腫患者您的治療決策和管理方案是什么樣的？

張信美教授：由于內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)涉及卵巢內(nèi)異癥的重復(fù)手術(shù)影響卵巢儲(chǔ)備功能問(wèn)題，國(guó)外學(xué)者早提出內(nèi)異癥一生做一次手術(shù)的建議。就卵巢內(nèi)異癥的治療而言，需要考慮患者否有生育要求以及是原發(fā)還是復(fù)發(fā)的問(wèn)題。如果是原發(fā)的卵巢內(nèi)異癥（獲得臨床診斷）同時(shí)近期要求生育的患者，應(yīng)該先鼓勵(lì)患者盡量自行受孕，如不能自然受孕進(jìn)行評(píng)估綜合考慮輔助生育技術(shù)助孕或手術(shù)治療。目前對(duì)于內(nèi)異癥伴合并不孕患者是否先執(zhí)行輔助生育技術(shù)助孕還是先執(zhí)行手術(shù)一直存在爭(zhēng)論，但盡管如此，目前還是傾向先做輔助生育技術(shù)居多，認(rèn)為卵巢型內(nèi)異癥患者執(zhí)行手術(shù)后因卵巢儲(chǔ)備功能，因此主張除非內(nèi)異癥不孕患者不能取卵泡或卵泡獲得困難才考慮手術(shù)治療。而對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)異癥伴不孕患者目前一致主張先執(zhí)行輔助生育技術(shù)受孕。事實(shí)上，卵巢型內(nèi)異癥伴不孕患者是否先執(zhí)行手術(shù)還是先執(zhí)行輔助生育技術(shù)助孕還是要看患者的年齡與卵巢儲(chǔ)備功能等綜合考慮執(zhí)行個(gè)體化治療。如果是近期沒(méi)有生育要求的卵巢內(nèi)異癥患者，目前的觀點(diǎn)還是可以考慮先進(jìn)行藥物治療，而且越早進(jìn)行藥物干預(yù)治療對(duì)患者越有利，等到患者要求生育后再按上述的卵巢型內(nèi)異癥生育要求的方案進(jìn)行處理。如果卵巢型內(nèi)異癥患者沒(méi)有生育要求的患者，目前的觀點(diǎn)同樣也是先進(jìn)行藥物治療，藥物治療無(wú)效后考慮進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)治療后進(jìn)行藥物的長(zhǎng)期管理。

3. 婦產(chǎn)科在線：臨床上很多子宮腺肌病合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，往往癥狀嚴(yán)重合并嚴(yán)重疼痛或者月經(jīng)異常出血，對(duì)于這樣的患者您的治療考慮是怎么樣的？可否請(qǐng)張教授與我們分享一下。

張信美教授：內(nèi)異癥常常合并子宮腺肌病，或者說(shuō)子宮腺肌病常常合并內(nèi)異癥，主要原因是這兩個(gè)疾病常常同時(shí)發(fā)生，而且子宮腺肌病過(guò)去還稱內(nèi)在性內(nèi)異癥。對(duì)于內(nèi)異癥合并子宮腺肌病的患者由于兩個(gè)疾病同時(shí)存在理論上講這些患者出現(xiàn)的臨床癥狀相對(duì)要多或重。同樣的問(wèn)題是首先要明確這些患者是否要求生育還是不要求生育，如果是有生育要求的子宮腺肌病合并內(nèi)異癥患者，則還要看是子宮腺肌病為主還是內(nèi)異癥為主，同時(shí)還要看這些患者的子宮大小。如果是子宮腺肌病為主，則應(yīng)該按照子宮腺肌病的診治指南（國(guó)內(nèi)子宮腺肌病診治指南馬上出臺(tái)）進(jìn)行治療，如果是內(nèi)異癥為主則應(yīng)按照內(nèi)異癥的診治指南進(jìn)行治療，因此對(duì)于這類患者的處理可能就相對(duì)比較復(fù)雜。我在這里只是簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)我個(gè)人的一些關(guān)于長(zhǎng)期藥物管理的想法。因?yàn)椴徽撌莾?nèi)異癥還是子宮腺肌病均需要藥物長(zhǎng)期管理，因此子宮腺肌病合并內(nèi)異癥患者同樣需要藥物長(zhǎng)期管理。就長(zhǎng)期管理所使用的藥物來(lái)看，不規(guī)則子宮出血可能是這些藥物的主要副作用，如何減少藥物使用的不規(guī)則子宮出血的副作用是長(zhǎng)期藥物管理中必須重視的要素。如果子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的患者不要求生育，提示患者的子宮不是很大（子宮探針宮腔≤9cm），則可以執(zhí)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)同時(shí)放置曼月樂(lè)，但如果患者拒絕，則可以考慮應(yīng)用藥物預(yù)處理（如GnRHa處理）后再給予放置曼月樂(lè)或OCs或地諾孕素做長(zhǎng)期藥物管理，目的在于減少藥物的不規(guī)則子宮出血，同時(shí)藥物的交替使用還可保證長(zhǎng)期藥物管理的有效性。雖然子宮不大（子宮探針宮腔≤9cm）的子宮腺肌病合并內(nèi)異癥患者，也可以直接放置曼月樂(lè)或OCs或地諾孕素，但其不規(guī)則子宮出血相對(duì)較多導(dǎo)致患者的依從性較差，不容易保證藥物長(zhǎng)期治療的有效性。但如果子宮腺肌病合并內(nèi)異癥患者的子宮很大（子宮探針宮腔>9cm），均主張應(yīng)用藥物預(yù)處理。如果子宮腺肌病合并內(nèi)異癥不孕患者，一般先使用GnRHa后直接行輔助生育技術(shù)助孕，如果患者年齡較大或卵巢儲(chǔ)備功能不好或患者子宮較大，一般考慮先取卵泡后再應(yīng)用GnRHa治療，然后輔助生育技術(shù)助孕。但是如果患者近期不要求生育，則可長(zhǎng)期GnRHa+反加療法（患者必須知情同意）或GnRHa+曼月樂(lè)或OCs或地諾孕素治療，等到要求生育停用藥物進(jìn)行輔助生育技術(shù)助孕（或手術(shù)治療），生育完成后或手術(shù)后藥物長(zhǎng)期治療。

4. 婦產(chǎn)科在線：您在內(nèi)異癥新藥地諾孕素的臨床使用上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于使用療效和安全性上您有什么心得？

張信美教授：首先地諾孕素在國(guó)內(nèi)的適應(yīng)癥是內(nèi)異癥，國(guó)外報(bào)道地諾孕素在內(nèi)異癥術(shù)前與術(shù)后以及復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥治療中均顯示有較好的療效，同時(shí)國(guó)外有報(bào)道地諾孕素在子宮腺肌病的應(yīng)用中也顯示有較好的療效，其最普遍的副作用是不規(guī)則子宮出血。地諾孕素19年中國(guó)上市，同時(shí)也完成國(guó)內(nèi)內(nèi)異癥多中心地諾孕素治療的療效評(píng)價(jià)，總體的療效滿意且使用安全。我院從去年開始應(yīng)用地諾孕素治療內(nèi)異癥與子宮腺肌病，也應(yīng)用臨床診斷內(nèi)異癥、內(nèi)異癥術(shù)后、復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥以及子宮腺肌病的術(shù)前與術(shù)后。從地諾孕素治療的短期治療結(jié)果看，臨床診斷內(nèi)異癥以及復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥經(jīng)地諾孕素治療后，內(nèi)異患者的疼痛癥狀均顯著改善，同時(shí)觀察到卵巢型內(nèi)異癥病灶顯著縮小，DIE病灶縮小不明顯；子宮腺肌病術(shù)前應(yīng)用地諾孕素后，患者疼痛均顯著改善，但患者的子宮大小縮小不明顯，術(shù)后應(yīng)用地諾孕素也未見子宮腺肌病復(fù)發(fā)。雖然地諾孕素應(yīng)用時(shí)間短其療效還需要進(jìn)一步觀察，但目前的結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本是一致的。應(yīng)用地諾孕素的副作用最普遍是不規(guī)則子宮出血，內(nèi)異癥應(yīng)用地諾孕素3個(gè)月后有21.7%患者出血閉經(jīng)，應(yīng)用6個(gè)月可有37.9%的患者出血閉經(jīng)；而出血的不規(guī)則子宮出血往往是比較少的出血，患者可以耐受。應(yīng)用地諾孕素的子宮腺肌病患者，則出血的子宮不規(guī)則出血就非常高（>90%），而且個(gè)別患者子宮出血的量比較多，因此我們選擇血色素>8g/dl以上的子宮腺肌病患者給予地諾孕素治療?？紤]子宮腺肌病應(yīng)用地諾孕素后子宮不規(guī)則出血多的情況，目前我們采用GnRHa預(yù)處理后再應(yīng)用地諾孕素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這樣的治療方案可以減少地諾孕素應(yīng)用的不規(guī)則子宮出血。在地諾孕素應(yīng)用中我們也發(fā)現(xiàn)極少部分患者在應(yīng)用地諾孕素的前二個(gè)月有少部分患者出現(xiàn)頭痛的情況。由于我們應(yīng)用地諾孕素時(shí)間短以及患者人數(shù)不多，總的療效及副作用還需要進(jìn)一步觀察。

【專家簡(jiǎn)介】醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院普通婦科副主任兼婦二科病區(qū)(子宮內(nèi)膜異位癥病房)科主任。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專委會(huì)盆底與盆腔疼痛專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)常務(wù)理事與中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生殖健康分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會(huì)副主任委員，浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)盆腔整合醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)組副組長(zhǎng)，共發(fā)表國(guó)內(nèi)外論文超過(guò)100篇，其中SCI源期刊發(fā)表超過(guò)50篇。主由《子宮腺肌病》書一本（人民衛(wèi)生出版社）。