婦科腔鏡名家解析 | 專題采訪

1.婦產科在線：根據流行病學數據顯示，中國女性子宮內膜息肉發(fā)病率為24%～25%，異常子宮出血患者中息肉所致占16.2%. 目前，子宮內膜息肉的主要治療策略和方法有哪些？

張蔚教授：總體來說子宮內膜息肉的治療分為保守治療、藥物治療及手術治療。

1、保守治療

子宮內膜息肉一般都是良性的，極少有惡變，其自然消退率約27%，功能性子宮內膜息肉，可以隨體內激素的周期性變化而變化，因而部分可在月經期隨內膜自行脫落，無需采取措施；對于無癥狀且息肉直徑小于1cm者，其實沒有必要進行治療。絕經后無癥狀息肉是不太可能惡變的，與患者討論并告知后，可以選擇觀察保守治療。

2、藥物治療

對子宮內膜息肉的藥物治療可采用激素治療，如雄激素或孕激素，亦可采用中西醫(yī)結合的方法，桂枝茯苓膠囊聯(lián)合后半周期使用地屈孕酮，此外，多數學者認為，促性腺激素釋放激素激動劑持續(xù)應用后產生的降調節(jié)作用，使體內雌激素水平下降，對宮腔內膜環(huán)境起到改善作用，可能對內膜增生有直接地抑制作用，從而對息肉生長有一定緩解作用，但停用藥物后病癥易反復。藥物治療對子宮內膜息肉的作用比較有限，關于藥物治療子宮內膜息肉的研究較少，其治療效果目前暫時無法確定。 

3、手術治療

（1）保守手術治療：傳統(tǒng)的手術方式為診斷性刮宮，有研究顯示通過盲刮子宮內膜息肉的成功率低于50%，并且在許多情況下去除是不完全的，易漏刮宮底部和宮角處息肉。當宮腔鏡治療可行時，盲目刮宮不應該作為診斷或治療性干預措施。 

（2）宮腔鏡手術治療：①宮腔鏡下子宮內膜息肉夾持法， 適用于較?且蒂位于子宮上段的子宮內膜息肉、質地稍硬的萎縮性子宮內膜息肉、增生性及在輸卵管開口處的子宮內膜息肉。②宮腔鏡下子宮內膜息肉截取法，適用于蒂寬而接近宮底部的較?子宮內膜息肉。③宮腔鏡下子宮內膜息肉剪切術，對于?小適中、蒂部較小且位于宮腔前壁或后壁的子宮內膜息肉、質地較脆的功能性或囊腺性子宮內膜息肉可使?用宮腔鏡剪刀剪除；因子宮內膜息肉是從內膜功能層深層發(fā)展而來，這三種宮腔鏡手術方式無法徹底摘除息肉的基底部，易引起子宮內膜息肉的復發(fā)。④宮腔鏡下子宮息肉電切術，作為診斷和治療性干預的手段，準確度高，降低了復發(fā)風險，手術不累及子宮肌層，發(fā)生宮腔粘連的風險極低。但是需要注意宮腔鏡下電切術的范圍和深度。如果電切范圍過小或者深度不夠，也容易造成息肉的殘留或復發(fā)。電切的范圍過大或過深又容易對宮腔和內膜造成損傷或穿孔。⑤子宮內膜去除術：子宮內膜去除術是從根本上解決息肉復發(fā)的手術方法，通常采用物理或化學方法在宮腔鏡引導下破壞子宮內膜，從而根治子宮內膜息肉，部分情況下可替代子宮切除術。

（3）根治性手術治療:即子宮切除術，對于宮腔鏡下難以根治或根治后反復復發(fā)并且出現惡變的子宮內膜息肉，同時無生育要求的患者可以考慮根治性手術。子宮切除術后無息肉復發(fā)及惡變可能性，但它是一個成本較高，有著某種潛在發(fā)病可能性的重要外科手術。只有與病人討論該手術意義并且明確風險后，恰當地應用該項手術。

2. 婦產科在線：關于子宮內膜息肉的病因探索和診療方面，近年有哪些進展？

張蔚教授：目前，子宮內膜息肉形成原因不是很清楚，可能和子宮內膜慢性炎癥及局部高雌激素環(huán)境有關。據國內外文獻報道，子宮內膜息肉發(fā)展的高危因素包括年齡、絕經、代謝異常、免疫反應、子宮內膜慢性炎癥、高血壓、肥胖、糖尿病和他莫昔芬的長期使用及遺傳因素有關，近年來有學者提出，控制性超促排卵亦會增加新發(fā)子宮內膜息肉的風險，而口服避孕藥的使用可降低其發(fā)生的危險性。

相較于傳統(tǒng)的診斷性刮宮和宮腔鏡手術治療，宮腔鏡下雙波長激光系統(tǒng)子宮內膜息肉切除術是近年來在治療方面取得的最新進展，使子宮內膜病變治療獲得了進一步的優(yōu)勢，該方法切割精度極高，可控制穿透力和深度，止血能力強，無電干擾，安全性高。該系統(tǒng)是利用光熱原理以及足夠的脈沖能量在特定波長下切除子宮內膜息肉，可在沒有任何麻醉的情況下使用，這種新型激光能夠在不易觸及的部位（如子宮輸卵管角）切除子宮內膜息肉，減少了手術風險和手術時間，使患者依從性較好，但因臨床應用成本太高，推廣實施較為困難，目前實際應用較少。

3. 婦產科在線：宮腔鏡和診刮是治療子宮內膜息肉的重要方法，但治療后復發(fā)仍是無法回避的問題，那么目前臨床中有哪些可以預防復發(fā)的方法？

張蔚教授：子宮內膜息肉術后易復發(fā)，子宮內膜息肉的數目越多，隨訪時間越長，術后復發(fā)的可能性越大，因此術后預防息肉復發(fā)至關重要。目前常用的有藥物治療、宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)及再次宮腔鏡手術治療。

1、藥物治療

（1）孕激素治療：應用孕激素輔助治療可很好的預防息肉的復發(fā)。既往研究顯示，緩慢釋放孕激素聯(lián)合宮腔鏡切除術對預防復發(fā)有顯著效果。大劑量孕激素，能有效抑制內膜增生，減緩內膜生長從而抑制息肉復發(fā)，此方法不影響育齡期婦女正常備孕，適合術后有迫切妊娠需求的患者。

（2）口服避孕藥：對于近期無生育要求的患者可考慮口服短效避孕藥減少復發(fā)，短效避孕藥對內膜的修復作用，可降低術后出血風險、降低宮腔感染、宮腔粘連等術后并發(fā)癥，長期使用有增加血栓風險，適合作為短期預防復發(fā)的措施。但是禁用于40歲以上、嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤、癌前病變、合并內分泌疾病、最近半年內患有靜脈或動脈血栓性疾病及近期原因不明的陰道流血史的女性。

2、宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)

左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)可緩慢向宮腔釋放孕激素，有效促進子宮內膜局部激素水平升高，加強子宮肌層收縮作用，抑制內膜增生和減少月經量，且不會對子宮造成其他明顯影響。該系統(tǒng)還可使子宮內膜對雌激素敏感性降低，能有效阻止內膜增生，緩解炎癥，預防息肉術后復發(fā)。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)作用于宮腔局部，減少了激素類藥物引起的全身不良反應，可作為電切術后息肉復發(fā)的長期預防措施。

3、再次宮腔鏡手術治療

對于多次復發(fā)且無生育要求者，可考慮再次行子宮內膜電切手術，術中同時放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)減少復發(fā)。

4. 婦產科在線：請您分析以上不同的預防復發(fā)的方法各自的優(yōu)勢和弊端？臨床醫(yī)生該如何合理的選用不同的治療方法？

張蔚教授：臨床醫(yī)生在選擇治療方案的時候需要根據患者年齡、生育要求、息肉大小和數目、病檢結果、基礎疾病等多方面進行綜合考慮，選擇最適合患者的治療和對疾病長期管理的方法。

1、在術后給予孕激素藥物治療 , 能夠提高患者體內孕激素水平 , 保證子宮內膜周期性脫落促進內膜細胞本身凋亡 , 有效抑制子宮內膜增生從而控制息肉復發(fā)，且不影響育齡期婦女正常備孕，適合術后有迫切妊娠需求的患者。

2、口服避孕藥能對下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸反饋機制進行有效調節(jié) , 短時間內恢復術后受損子宮內膜，同時更可避免子宮內部局部雌激素處于過高水平 , 實現對子宮內膜異常生長的有效抑制 , 幫助宮腔生理環(huán)境逐步恢復至正常水平。選擇口服藥物簡單方便，也可降低子宮內膜癌和卵巢癌發(fā)病風險；有證據顯示，復方短效口服避孕藥停藥后，妊娠不增加胎兒畸形的發(fā)生率，不影響子代生長與發(fā)育，特別適用于年輕（<35歲）、肝腎功能正常、無血栓形成風險、短期內有生育要求的女性。但是其弊端是服用周期較長，病人依從性差，而且長期服用有以下副作用：①會影響機體代謝；②增加卒中、心肌梗死的發(fā)病幾率；③用較大劑量的雌激素可發(fā)生血栓性疾??；④藥物對肝腎功能有一定影響；⑤用藥期間可有陰道流血。

3、宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)，每日恒定釋放左炔諾孕酮20微克，促使宮腔內局部藥物濃度達到常規(guī)內服避孕藥血藥濃度的1000 倍以上 ,對子宮內膜息肉起到很好的抑制和防復發(fā)作用，且有較強的避孕效果，有效率達99%以上，適用于有長期避孕需求的女性。 用藥過程中能保護卵巢功能，且患者耐受性較好，幾乎不影響患者內分泌水平。但是，左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)有效期是5年，需定期更換，主要副作用為出血模式改變，表現為點滴出血、經量減少甚至閉經。

5. 婦產科在線：對于子宮內膜息肉有子宮不規(guī)則出血的患者，臨床常采取怎樣的治療方法，治療后預防復發(fā)方面又有哪些需要關注的問題？

張蔚教授：對于子宮內膜息肉伴不規(guī)則出血的患者，排除妊娠相關疾病后，臨床中一般針對子宮內膜息肉導致的異常子宮出血患者實施手術治療，常規(guī)診刮治療雖然具有一定的治療效果，但這種手術治療方式創(chuàng)傷較為嚴重，息肉根部無法完全被刮除干凈，容易出現漏刮現象及復發(fā)現象，還會對子宮內膜造成一定的損傷?，F階段針對子宮內膜息肉導致的異常子宮出血患者一般選擇宮腔鏡手術治療，可提高息肉切除成功率，而且能減少對患者子宮內膜的損傷，提高存在生育要求患者的滿意度，術后送病理檢查排除生殖器官良惡性腫瘤；

1、子宮內膜息肉引起的不規(guī)則子宮出血，在息肉切除后，癥狀一般隨之消失，預防復發(fā)的方法包括孕激素、口服避孕藥、宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)，可根據患者年齡、有無生育要求、息肉大小、數目、病檢結果、有無基礎疾病、依從性等來綜合考慮選擇后續(xù)方案。

2、若子宮內膜息肉切除后，不規(guī)則陰道流血癥狀無明顯改善，需進一步完善相關檢查，確定出血原因，根據異常子宮出血的嚴重程度，主要癥狀是否有生育要求，并結合可能的病因為患者制定治療方案，不同年齡段患者的治療方案及目標會有所不同。疾病反復治療仍未治愈，子宮內膜增生的風險增加，并可能發(fā)展為子宮內膜癌。

【專家簡介】張蔚 武漢大學中南醫(yī)院婦產科主任 教授 博士生導師；湖北省醫(yī)學會婦產科分會 副主任委員；中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會婦科腹腔鏡學組主任委員；中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會副主任委員；世界內鏡醫(yī)師協(xié)會婦科協(xié)會副會長；中國婦幼保健協(xié)會婦科智能AI醫(yī)學專業(yè)委員會常務委員；中國醫(yī)師協(xié)會婦產科分會委員；中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會婦產科內鏡專業(yè)委員會委員。

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