婦科腔鏡名家解析 | 專題采訪

1. 婦產(chǎn)科在線：子宮內(nèi)膜增生是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，主要臨床表現(xiàn)是異常子宮出血。請(qǐng)問王教授，目前對(duì)于子宮內(nèi)膜增生，臨床主要的治療策略是什么？

王素敏教授：目前，子宮內(nèi)膜增生分成兩大類，即無(wú)不典型子宮內(nèi)膜增生（EH）和不典型子宮內(nèi)膜增生（AH）。子宮內(nèi)膜增生的治療采用綜合管理的模式，也就是立體化管理模式。立體化管理模式是指以患者為中心的診療理念，分析不同的患者治療需求，如年齡、生育情況、婦科外的健康狀態(tài)等，從而制定個(gè)體化的治療、個(gè)體化隨訪方案，治療目的是控制異常子宮出血、逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜、降低子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。這是真正從治療患者到關(guān)愛患者，從單純治療當(dāng)下的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注患者疾病長(zhǎng)期立體管理的診療觀念。

2. 婦產(chǎn)科在線：不論是EH和還是AH，藥物治療都是非常重要的治療方法。目前，臨床常用的子宮內(nèi)膜增生治療藥物有哪些？臨床醫(yī)生應(yīng)該如何選用？

王素敏教授：目前臨床較為常用的藥物有兩種，一種是左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），是2018年RCOG指南推薦的內(nèi)膜增生一線用藥，另一類是我們以前經(jīng)常使用的口服高效單孕激素。

1）LNG-IUS是2018年英國(guó)RCOG指南推薦的內(nèi)膜增生一線用藥方案。LNG-IUS在宮腔內(nèi)形成高濃度孕激素環(huán)境，從而對(duì)內(nèi)膜的增殖產(chǎn)生了很強(qiáng)的抑制作用。因此，LNG-IUS能夠高效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜。同時(shí)，LNG-IUS還可以治療月經(jīng)過多，對(duì)于沒有生育要求的患者，可以連續(xù)使用5年，并且可以減少手術(shù)后復(fù)發(fā)，起到二級(jí)預(yù)防的作用。

2）口服孕激素，常用藥物有甲羥孕酮或炔諾酮，推薦劑量為甲羥孕酮10-20mg/d，炔諾酮10-15mg/d，不推薦周期性序貫療法。相較于口服孕激素來(lái)說，LNG-IUS應(yīng)用于子宮內(nèi)膜增生的治療，內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)成功率明顯增高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也更低。

同時(shí)，我們需要充分告知病人，子宮內(nèi)膜不典型增生具有惡變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該首選子宮切除，如果因各種原因必需要保留子宮，那必需全面評(píng)估，除外子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)癌以及卵巢癌，在嚴(yán)密隨訪下予以治療。子宮內(nèi)膜不典型增生的治療根據(jù)指南也應(yīng)該首選LNG-IUS，其次選用口服孕激素，一旦患者不要求保留生育能力，應(yīng)該盡快行子宮切除術(shù)。

3. 婦產(chǎn)科在線：近年來(lái)在子宮內(nèi)膜增生的藥物保守治療方面，我們都取得哪些進(jìn)展？可否請(qǐng)王教授向我們介紹下。

王素敏教授：近年來(lái)，臨床非常重視子宮內(nèi)膜病變的立體化管理，子宮內(nèi)膜增生的藥物保守治療，一般是全周期高效孕激素治療，并不建議采用孕激素的序貫治療，因?yàn)橹挥羞B續(xù)的高效孕激素治療，才能夠使子宮內(nèi)膜充分萎縮。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)不典型子宮內(nèi)膜增生后續(xù)20年進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)<5%，但是不典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)4年累計(jì)癌變率可達(dá)8%，9年累計(jì)癌變率達(dá)12.4%，19年累計(jì)癌變率達(dá)27.5%。然而，一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧與meta分析應(yīng)用LNG-IUS后無(wú)不典型子宮內(nèi)膜增生的消退率可達(dá)90%，口服孕激素消退率達(dá)69%。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜增生患者，我們不提倡也不建議臨床觀察，而是提倡藥物治療。

4. 婦產(chǎn)科在線：最后，想請(qǐng)您分享一下AH/EIN患者保留生育功能的適應(yīng)癥有哪些？對(duì)于希望保留生育功能的女性需要制定怎樣的治療策略？在藥物治療后的隨診觀察方面，您有哪些建議？

王素敏教授：子宮內(nèi)膜不典型增生保留生育功能的適應(yīng)癥是無(wú)臨床癥狀，或者是組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜不典型增生緩解的患者。要求保留生育功能患者的治療策略是要充分告知患者癌變的風(fēng)險(xiǎn)，首先選擇一線藥物——LNG-IUS治療，其次選擇口服孕激素，子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)成功后應(yīng)盡快進(jìn)入輔助生殖流程完成生育，且一旦患者完成生育后無(wú)保留生育功能的愿望，應(yīng)該盡快行子宮切除術(shù)。

對(duì)于在藥物治療后的隨診觀察要從以下兩個(gè)方面來(lái)闡述：

1. 無(wú)不典型子宮內(nèi)膜增生的隨訪計(jì)劃：

*推薦每間隔六個(gè)月進(jìn)行一次隨訪；

*至少隨訪2次子宮內(nèi)膜活檢陰性才能終止隨訪；

*如具有子宮內(nèi)膜癌高風(fēng)險(xiǎn)因素，如體重指數(shù)BMI≥35，或者應(yīng)用口服孕激素治療的女性，在連續(xù)2次隨訪子宮內(nèi)膜活檢陰性，仍然推薦長(zhǎng)期隨訪；

*每年一次隨訪行子宮內(nèi)膜活檢。

2. 不典型子宮內(nèi)膜增生的隨訪計(jì)劃：

*隨訪內(nèi)容主要是子宮內(nèi)膜活檢，同時(shí)排除合并卵巢癌；

*建議每隔3個(gè)月隨訪1次，直至獲得連續(xù)2次組織學(xué)結(jié)果陰性；

*對(duì)于無(wú)癥狀，組織學(xué)證實(shí)完全緩解的病例，隨訪間隔可以延長(zhǎng)到6-12個(gè)月。一旦完成生育后，需告知病人子宮切除。

【專家簡(jiǎn)介】

王素敏教授

目前專業(yè)方向：婦科內(nèi)鏡：宮腔鏡、腹腔鏡

社會(huì)兼職：現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心主任

衛(wèi)生部四級(jí)婦科內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)基地南京市婦幼保健院四級(jí)婦科內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)基地主任

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)鏡學(xué)組委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)婦科內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科內(nèi)鏡技術(shù)專業(yè)委員會(huì)宮腔鏡學(xué)組委員

中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載！