一、異常子宮出血主要原因及分類

異常子宮出血（AUB）是婦科臨床常見癥狀，指不符合正常月經(jīng)周期“四要素”（即月經(jīng)的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和出血量）的正常參數(shù)范圍、并源自子宮腔的出血。根據(jù)FIGO分類，常見病因可分為兩大類9個亞型，即結(jié)構(gòu)性改變導(dǎo)致，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉等；以及非結(jié)構(gòu)性異常導(dǎo)致，如凝血功能障礙、醫(yī)源性病因、排卵障礙等。其中排卵障礙所導(dǎo)致的異常子宮出血（AUB-O）最常見，約占AUB的50%。

二、不同年齡段激素治療藥物選擇不同

排卵障礙可分為無排卵、稀發(fā)排卵和黃體功能不足三種類型。無排卵主要由下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺和腎上腺疾病等引起；無排卵可以是持續(xù)的，也可以是間斷或暫時的。無排卵時卵巢無黃體形成和孕酮分泌，引起子宮內(nèi)膜過度增殖和不規(guī)則剝脫而導(dǎo)致AUB，常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期、頻率 、周期規(guī)律性均可異常。無排卵性異常子宮出血（AUB-O）為內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的出血，藥物治療為主要手段，若藥物治療失敗，或不能耐受藥物治療，有藥物禁忌或懷疑子宮內(nèi)有器質(zhì)性疾病時應(yīng)選用手術(shù)治療。藥物治療以激素治療為主。大多數(shù)病人能通過藥物取得良好的治療效果。

AUB-O的治療原則是，急性出血期維持一般狀況和生命體征，積極支持療法（輸液、輸血），盡快止血并糾正貧血；血止后調(diào)整周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)。有生育要求者行誘導(dǎo)排卵治療，完成生育后應(yīng)長期隨訪，并進(jìn)行相關(guān)的科普教育。

常用的止血方法包括： 孕激素內(nèi)膜脫落法（也叫藥物性刮宮）；短效復(fù)方口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診斷性刮宮。 輔助止血的藥物有氨甲環(huán)酸及中藥。常用的調(diào)整周期的方法有： 1、孕激素定期撤退法； 2、 短效COC；3、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）；4、雌孕激素序貫治療。

由于AUB-O涉及從初潮到絕經(jīng)的各年齡段，不同年齡段的常見病因不同，臨床表現(xiàn)多樣，患者需求也不同，涉及發(fā)育、生殖和避孕等，治療措施需全面考量，個體化治療。

（一)青春期女性治療藥物選擇：

青春期AUB-O的主要原因是HPO軸的精細(xì)調(diào)節(jié)尚未成熟，導(dǎo)致無排卵或稀發(fā)排卵，缺乏孕激素。

1:出血期止血：推薦孕激素內(nèi)膜脫落法和短效復(fù)方口服避孕藥的治療；因高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法不良反應(yīng)較多，不推薦使用。

2:調(diào)整周期：推薦天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法及使用短效 COC，可連續(xù)使用 3~6 個月 作為 1 個療程，停藥并觀察效果，如AUB 復(fù)發(fā)，可積極重新開始治療。不推薦常規(guī)使用雌孕激素序貫療法，僅在少見的情況，如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血、考慮是內(nèi)源性雌激素水平不足時使用。

（二）生育期女性治療藥物選擇：

生育期AUB-O的常見原因是多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、肥胖、甲狀腺功能異常等。

1:出血期止血：推薦短效復(fù)方口服避孕藥治療、孕激素內(nèi)膜脫落法及高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法。

2:調(diào)整周期：

（1）有生育要求者：希望盡快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、來曲唑、中藥等。推薦選擇不影響妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。證據(jù)顯示，地屈孕酮10～20 mg/d不抑制排卵 。

（2）無生育要求者： 1）短期內(nèi)無生育要求者，推薦短效復(fù)方口服避孕藥，既可以避孕、又可調(diào)整月經(jīng)周期，并有多種非避孕益處，如治療痤瘡 、多毛 、減少月經(jīng)量 、緩解痛經(jīng)等。2)長期（超過1年）無生育要求者，推薦選擇LNG-IUS；也可長期使用短效復(fù)方口服避孕藥，可減少子宮內(nèi)膜癌、卵巢惡性腫瘤等多種惡性腫瘤的發(fā)生率，并可避免反復(fù)發(fā)作的AUB-O。生育期使用短效復(fù)方口服避孕藥，推薦長期連續(xù)使用，不建議間歇使用。

(三) 絕經(jīng)過渡期治療藥物選擇：

絕經(jīng)過渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能減退直至卵巢功能衰竭，導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無排卵。 絕經(jīng)過渡期的持續(xù)時間平均為4~5年 ，絕經(jīng)過渡期AUB-O易反復(fù)發(fā)生，且子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加 ，需要長期管理。同時，隨著年齡增加，出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂、乳腺癌等的風(fēng)險增加，選擇用藥時需考慮對全身影響較小的、更安全的治療方案及藥物。 

1：出血期止血：推薦使用孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法，相對較安全。不推薦大劑量（2～3片/d）短效COC止血，因可能增加絕經(jīng)過渡期患者的血栓發(fā)生風(fēng)險。推薦將診刮或?qū)m腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查作為懷疑有子宮內(nèi)膜病變患者首次止血的治療選擇；對于近期已行子宮內(nèi)膜病理檢查、除外了惡性情況者不必反復(fù)刮宮。

2：調(diào)整周期：

（1）LNG-IUS：可長期、有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，顯著減少月經(jīng)出血量 ，并有安全可靠的避孕效果，全身的副作用較少。1次放置可維持5年，可達(dá)到長期管理的效果，可作為絕經(jīng)過渡期患者長期、安全和簡便的選擇，尤其適用于經(jīng)量過多的患者。對于絕經(jīng)過渡期較常合并的子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生等有額外的治療益處 。

（2）孕激素定期撤退法：推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，不增加心血管疾病和乳腺癌的風(fēng)險或風(fēng)險較低。方法同青春期、生育期，但需長期管理，定期撤退出血，直至使用孕激素不能撤退出血、自然絕經(jīng)為止。

（3）伴有明確雌激素缺乏癥狀者，無性激素治療禁忌證，可啟動激素補(bǔ)充治療（hormone replacementtherapy，HRT），推薦天然雌激素與孕激素或地屈孕酮序貫治療，有規(guī)律的撤退性出血，可同時緩解圍絕經(jīng)期癥狀。

（4）短效COC：慎用，適用于經(jīng)量多、有避孕需求、無使用禁忌證的患者。1片/d，21～24 d，規(guī)范使用。

三、合理用藥，定期隨訪，長期管理，激素治療的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險

在我國，由于大家對異常子宮出血相關(guān)知識的匱乏，對性激素治療比較抵觸，常選擇其他治療方法。很多患者通過其他方法治療無效后，才選擇就診婦科內(nèi)分泌門診。因此，在開始治療前對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目破战逃潜匾?，讓患者了解性激?，了解性激素對女性第二性征的發(fā)育和維持的重要作用，了解性激素的周期性變化是規(guī)律月經(jīng)的基礎(chǔ)，了解性激素不等于糖皮質(zhì)激素，并不會帶來“滿月臉、水牛背”的副作用，不會出現(xiàn)患者擔(dān)心的體重增長情況，相反，雌激素還可發(fā)揮對代謝的調(diào)節(jié)作用，維持女性曼妙的身材。這對患者接受和認(rèn)真配合治療有非常重要的意義。

同時無排卵性異常子宮出血（AUB-O）的患者若長期不重視，不治療，缺乏孕激素對子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化、保護(hù)作用，在無排卵單一雌激素作用下子宮內(nèi)膜持續(xù)增生，發(fā)生大出血、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險將增加，孕激素的治療在治療異常出血的同時還可以有效預(yù)防子宮內(nèi)膜病變、貧血的發(fā)生，形成規(guī)律的月經(jīng)，對年輕患者還可以幫助她們建立正常的排卵。當(dāng)患者對這些基本生理知識有所了解后，就能消除抵觸情緒，正確認(rèn)識并配合激素治療。

激素治療異常子宮出血的止血效果迅速，見效快。部分患者（尤其是一些青少年患者的父母）常常在血止后就立即自行停藥，這樣可能因藥物劑量療效的不足再次發(fā)生不規(guī)則的撤退性出血，增加后續(xù)治療困難。所以醫(yī)生在治療前應(yīng)該告知患者，激素治療需要一定的時間和療程，不能自行停藥。

當(dāng)患者開始激素治療后，醫(yī)生應(yīng)告知定期復(fù)診，以便觀察藥物治療效果，根據(jù)治療結(jié)果鼓勵患者堅持用藥或及時調(diào)整治療方案。

激素治療可以幫助患者迅速止血，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率，當(dāng)病人充分了解治療的獲益遠(yuǎn)大于可能風(fēng)險，就會堅持治療收獲健康。

【專家簡介】李梅，四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，1988年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)（六年制），長期從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)工作，在工作中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對生殖內(nèi)分泌、絕經(jīng)、更年期及婦科內(nèi)分泌相關(guān)疾病、月經(jīng)紊亂、不孕不育、輔助生殖、計劃生育等有系統(tǒng)的鉆研。2017年負(fù)責(zé)籌建并正式開設(shè)更年期聯(lián)合門診，現(xiàn)任中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會婦科分會內(nèi)分泌學(xué)組成員，成都醫(yī)學(xué)會生殖內(nèi)分泌專科分會委員。曾參加多項WHO的多中心臨床試驗科研工作。曾獲四川省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎。參加兩部婦產(chǎn)科專業(yè)書籍的編寫，發(fā)表學(xué)術(shù)論文十余篇。 多次參加中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會絕經(jīng)學(xué)組“郁金香學(xué)院”學(xué)術(shù)交流，分享更年期門診臨床治療和管理經(jīng)驗；連續(xù)3年獲邀參加中國婦幼保健協(xié)會婦科內(nèi)分泌專業(yè)委員會舉辦的“實用婦科內(nèi)分泌培訓(xùn)工程”系列研討會并做專題講座；作為省級講者，連續(xù)三年參加中國婦幼保健協(xié)會婦科內(nèi)分泌專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會婦科內(nèi)分泌培訓(xùn)專業(yè)委員會舉辦的“她健康全國1+N基層婦產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)工程”巡講。