婦科腔鏡名家解析 | 專(zhuān)題采訪

1、婦產(chǎn)科在線：孟教授，您好！非常感謝您接受婦產(chǎn)科在線的專(zhuān)訪。子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)和子宮內(nèi)膜類(lèi)似，僅僅憑借超聲和其他輔助檢查有時(shí)難以被發(fā)現(xiàn)，而子宮內(nèi)膜癌也可呈息肉樣方式生長(zhǎng)，這給子宮內(nèi)膜疾病的診斷提出了更高的要求。請(qǐng)您談?wù)劷陙?lái)在子宮內(nèi)膜增生性疾病的診斷方面有哪些進(jìn)展？

孟躍進(jìn)教授：子宮內(nèi)膜增生性疾病診斷方面最大的進(jìn)展，不是基礎(chǔ)研究的增多，也不是診斷方法的改進(jìn)，而是理念的提升。

傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜增生性疾病的診斷，主要是對(duì)有臨床癥狀或者超聲檢查提示有宮內(nèi)異常占位的患者行診斷性刮宮，然后根據(jù)病理結(jié)果做進(jìn)一步診斷。但是盲目的刮宮有很多缺陷：1.即使診刮病理發(fā)現(xiàn)有癌灶或者子宮內(nèi)膜息肉，也不能準(zhǔn)確判斷其位置、病變程度和范圍。2.對(duì)于體積較小的子宮內(nèi)膜息肉和癌灶，盲視的診刮有可能會(huì)出現(xiàn)漏診。息肉等良性疾病漏診短期內(nèi)可能不會(huì)造成嚴(yán)重的后果，但如果漏診的是早期子宮內(nèi)膜癌則會(huì)耽誤患者的診斷和治療，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

現(xiàn)在，婦科臨床醫(yī)生已經(jīng)逐漸達(dá)成共識(shí)——在宮腔鏡直視下取材活檢進(jìn)行病理確診，是目前臨床上診斷子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病，如子宮內(nèi)膜息肉、增生以及子宮內(nèi)膜癌相對(duì)最準(zhǔn)確的方法，或稱(chēng)金標(biāo)準(zhǔn)。直視下活檢不會(huì)漏掉微小的癌灶，還可以同時(shí)確定癌灶部位，有目的的分別取材。比如患者既患有子宮內(nèi)膜息肉，又同時(shí)患有子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生，應(yīng)用宮腔鏡分別定點(diǎn)取材，就可以分別得到三個(gè)病灶的確切病理結(jié)果，而盲目的刮宮，將一大堆組織提供給病理科醫(yī)生，最后通過(guò)病理無(wú)法判斷準(zhǔn)確的病變部位。這一點(diǎn)我認(rèn)為是子宮內(nèi)膜疾病診斷方面最大的進(jìn)展。

2、婦產(chǎn)科在線：您剛才提到，宮腔鏡檢查能直觀病灶，從而快速診斷疾病。請(qǐng)您談?wù)剬?duì)于子宮內(nèi)膜息肉及呈息肉樣生長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜癌，在宮腔鏡下有何不同？

孟躍進(jìn)教授：在宮腔鏡檢查過(guò)程中，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以憑借經(jīng)驗(yàn)判斷識(shí)別內(nèi)膜病變是良性的還是子宮內(nèi)膜癌，準(zhǔn)確率至少可以達(dá)到95%以上。子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌在宮腔鏡下的表現(xiàn)截然不同。其中，子宮內(nèi)膜息肉可以單發(fā)或多發(fā)，色澤和周邊的正常內(nèi)膜是相似的，其表面可以看到均勻的子宮內(nèi)膜腺體開(kāi)口。而子宮內(nèi)膜癌雖然可以呈息肉樣生長(zhǎng)，但病灶表面的顏色和周邊的內(nèi)膜不同，病灶多為灰白色，質(zhì)脆，表面可見(jiàn)粗大的異型血管。所以對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，宮腔鏡檢查或手術(shù)的過(guò)程中很大程度上憑借肉眼觀察即可判斷識(shí)別良性疾病和子宮內(nèi)膜癌。

3、婦產(chǎn)科在線：目前，LNG-IUS廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜增生癥的治療且療效明確。但在子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)的療效卻報(bào)道較少，能否請(qǐng)您講講LNG-IUS與子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療的臨床價(jià)值？

孟躍進(jìn)教授：目前，臨床醫(yī)生已達(dá)成共識(shí)——LNG-IUS能夠抑制子宮內(nèi)膜增生。同時(shí)，也有越來(lái)越多的人開(kāi)始觀察研究對(duì)子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防效果。以前我們看到臨床醫(yī)生更多地關(guān)注LNG-IUS應(yīng)用于子宮內(nèi)膜增生，這是因?yàn)椴糠肿訉m內(nèi)膜增生可能會(huì)發(fā)展成為子宮內(nèi)膜癌，而內(nèi)膜息肉癌變的可能性總體比增生小，LNG-IUS相關(guān)的研究會(huì)少一些，關(guān)注度也會(huì)低一些。但子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率很高，有些會(huì)導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)，實(shí)際上增加了患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，應(yīng)該給予更多關(guān)注。

子宮內(nèi)膜息肉是一種良性疾病，其病灶的基底層和內(nèi)膜正?；讓犹幱谕簧疃龋⑷饨M織也有血管腺體，術(shù)中無(wú)法精確區(qū)分息肉和正常內(nèi)膜組織，如果為了切除徹底而切得過(guò)深，術(shù)中則易切除正常內(nèi)膜組織，損傷內(nèi)膜基底層，這將增加患者術(shù)后月經(jīng)異常、宮腔粘連、不孕等并發(fā)癥的發(fā)生率。所以從理論上講，單純憑借手術(shù)無(wú)法根除子宮內(nèi)膜息肉。在不能徹底切除子宮內(nèi)膜息肉，又要保證患者生育功能的情況下，我們需要采用其他有效方法預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

多年來(lái)的臨床實(shí)踐證明，LNG-IUS是一種能有效預(yù)防息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的治療手段。LNG-IUS可以抑制子宮內(nèi)膜增生、減少宮腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，萎縮內(nèi)膜腺體，從而多機(jī)制預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。臨床上一般先行手術(shù)將已經(jīng)成型的息肉切除，恢復(fù)正常的宮腔結(jié)構(gòu)形態(tài)，隨后放置LNG-IUS改變宮腔內(nèi)環(huán)境，尤其是內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境，從外界條件上抑制子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)也存在兩種情況，一種是子宮內(nèi)膜息肉術(shù)中切除深度未達(dá)基底層，息肉在原位再生長(zhǎng)。另外一種是原手術(shù)時(shí)該部位并沒(méi)有息肉，術(shù)后潛在息肉從別的新的位置長(zhǎng)出，這種息肉實(shí)際上是新發(fā)的息肉。

手術(shù)中放置LNG-IUS除了可以保證已切除息肉的基底部不再?gòu)?fù)發(fā)，還可以預(yù)防潛在息肉再發(fā)展，手術(shù)聯(lián)合LNG-IUS對(duì)預(yù)防息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的效果是非常確切的。

4、婦產(chǎn)科在線：聯(lián)合治療中放置LNG-IUS的時(shí)機(jī)是什么？在最近中華婦產(chǎn)科雜志剛發(fā)表的《LNG-IUS臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》中提到部分惡變可能性較低的息肉術(shù)中可以立即放置LNG-IUS，請(qǐng)您談?wù)勀挠^點(diǎn)。

孟躍進(jìn)教授：子宮內(nèi)膜息肉是增生活躍的一種疾病，內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉隨著女性生殖周期而生長(zhǎng)，術(shù)后短短一個(gè)月就有可能出現(xiàn)息肉的復(fù)發(fā)或新發(fā)。從這個(gè)角度來(lái)講，抑制息肉復(fù)發(fā)的措施落實(shí)得越及時(shí)，預(yù)防復(fù)發(fā)的效果就越好。

對(duì)絕大部分患者來(lái)說(shuō)，行手術(shù)的同時(shí)放置LNG-IUS是一種可取的方法。第一，息肉的復(fù)發(fā)可能在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)即發(fā)生，所以術(shù)中立即放置LNG-IUS可最大程度上預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。第二，術(shù)中立即放置可以減少患者術(shù)后返院和宮腔鏡檢查的次數(shù)，減輕患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)；第三，在宮腔鏡下放置LNG-IUS后，可以立即在宮腔鏡下確認(rèn)矯正LNG-IUS的位置，避免患者在短期內(nèi)即發(fā)生LNG-IUS的移位或脫落，所以術(shù)中立即放置比延遲放置效果會(huì)更好。

5、婦產(chǎn)科在線：采用LNG-IUS可以預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)，請(qǐng)您談?wù)勲S訪中對(duì)于療效的判定標(biāo)準(zhǔn)。

孟躍進(jìn)教授：放置LNG-IUS的目的是預(yù)防內(nèi)膜增生和息肉復(fù)發(fā)，如果放置一段時(shí)間后，患者經(jīng)復(fù)查沒(méi)有息肉復(fù)發(fā)，這就是有效的表現(xiàn)。但是需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物治療和手術(shù)治療不同，藥物都需要一定的時(shí)間來(lái)發(fā)揮藥效。

根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，絕大部分手術(shù)后直接放置LNG-IUS的患者，大多數(shù)息肉不再?gòu)?fù)發(fā)。但是也有個(gè)別多發(fā)息肉，息肉活性增殖非常強(qiáng)，在放環(huán)3個(gè)月后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)又有一些小的息肉出現(xiàn)。此時(shí)并不能宣布治療失敗或者放環(huán)無(wú)效，應(yīng)繼續(xù)觀察3個(gè)月。據(jù)英國(guó)2016年版子宮內(nèi)膜增生指南指出，無(wú)論是口服孕激素還是宮腔放置LNG-IUS，基本的療效觀察時(shí)間段規(guī)定是6個(gè)月而不是3個(gè)月。這里也提醒一些醫(yī)生，3個(gè)月復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則內(nèi)膜增生或者可疑息肉時(shí)，不要盲目取環(huán)，應(yīng)繼續(xù)觀察一段時(shí)間，再次復(fù)查確認(rèn)放環(huán)是否有效。

6.婦產(chǎn)科在線：對(duì)于子宮內(nèi)膜增生的患者，尤其是合并有非典型增生的患者每3個(gè)月進(jìn)行內(nèi)膜活檢時(shí)需要把LNG-IUS環(huán)取出來(lái)嗎？

孟躍進(jìn)教授：放置LNG-IUS之后，一般情況下是每3個(gè)月活檢子宮內(nèi)膜來(lái)判斷病情是好轉(zhuǎn)還是進(jìn)一步加重，從而決定下一步的治療方案。實(shí)際上，帶著環(huán)是可以正常采集內(nèi)膜做病理檢查的。

目前有些醫(yī)院做復(fù)查時(shí)會(huì)把環(huán)取掉再進(jìn)行診刮，如果無(wú)特殊情況，再放置一個(gè)新的LNG-IUS環(huán)，這樣也是可以的。但是從患者利益考慮的話，可以在不改變LNG-IUS位置的情況下，在宮腔鏡直視下做多點(diǎn)取材，宮腔鏡直視下多點(diǎn)取材做病理的準(zhǔn)確性與優(yōu)勢(shì)在采訪剛開(kāi)始的時(shí)候就已經(jīng)說(shuō)明，這里就不再贅述了LNG-IUS在取病理的過(guò)程中完全可以保留在原來(lái)的位置，繼續(xù)發(fā)揮其作用，不需要取出，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【專(zhuān)家簡(jiǎn)介】孟躍進(jìn)，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，宮腔鏡診療中心及微創(chuàng)婦科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)婦科內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)技術(shù)委員會(huì)委員，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)師定期考核專(zhuān)家委員會(huì)婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)推廣專(zhuān)家委員會(huì)常務(wù)委員，全國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦科微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，全國(guó)婦幼保健學(xué)會(huì)婦科微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)宮腔鏡學(xué)組副主任委員，全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)婦幼健康分會(huì)生殖外科與輸卵管學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)河南省醫(yī)學(xué)會(huì)宮腔與輸卵管疾病學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)河南省婦科內(nèi)鏡分會(huì)名譽(yù)主任委員，衛(wèi)計(jì)委婦科內(nèi)鏡四級(jí)手術(shù)培訓(xùn)基地執(zhí)行主任兼辦公室主任，河南省中西醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)婦科分會(huì)副主任委員，河南省衛(wèi)生廳婦科內(nèi)鏡技術(shù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，《河南外科學(xué)雜志》副主編，《婦產(chǎn)與遺傳》雜志編委，美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAGL）會(huì)員。1997年獨(dú)立發(fā)明了《醫(yī)用手術(shù)尺》獲國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利。1985年開(kāi)始宮腔鏡診療技術(shù)，在宮腔鏡診斷和手術(shù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，是國(guó)內(nèi)資深且有較大影響的宮腔鏡專(zhuān)家之一。

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