婦科腔鏡名家解析 | 專題采訪

1.婦產科在線：石教授您好！感謝您能接受婦產科在線的采訪。準確診斷子宮內膜增生的病理類型對后期治療具有臨床意義，請您根據(jù)目前的專家共識，介紹一下子宮內膜增生分為哪幾類？分類依據(jù)是什么？

石鋼教授：子宮內膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內膜增生，由于腺體結構、腺體和間質比例的改變，導致子宮內膜增厚。關于子宮內膜增生的分類也經歷了一定的跌宕變化：

2003年修訂版的WHO將子宮內膜增生按嚴重程度分為四型：

1）增生內膜；

2）簡單增生；

3）復雜增生；

4）不典型增生。

因為不典型增生和無不典型增生治療和預后區(qū)別很大，2014年WHO根據(jù)是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分類修訂為2型：1）子宮內膜增生不伴不典型增生(EH)；2）子宮內膜不典型增生(AH)。

 另一種分類也應用于臨床：

1）良性：良性子宮內膜增生(BH/EH)；

2）惡性前期：子宮內膜上皮內瘤樣變(EIN)，等于EA;

3）惡性：子宮內膜樣腺癌(EC)。

2.婦產科在線：子宮內膜不典型增生患者患子宮內膜癌的長期風險增加14-45倍，您可以談一談導致子宮內膜增生的風險因素有哪些嗎？

石鋼教授：1.長期無排卵或稀發(fā)排卵的女性，如青春期、圍絕經期、多囊卵巢綜合癥、下丘腦垂體卵巢軸功能失調者都可出現(xiàn)不排卵現(xiàn)象，使子宮內膜長期持續(xù)受雌激素作用，無孕激素對抗，使子宮內膜缺少周期性分泌期轉化而長期處于增生的狀態(tài)。2.分泌雌激素的卵巢腫瘤。3.外源性雌激素攝入：雌激素治療缺乏孕激素拮抗。4.乳腺癌術后長期接受他莫昔芬治療。5.肥胖、初潮過早、絕經晚、不孕、腫瘤家族史。（子宮內膜癌，結腸癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素。

3.婦產科在線：對于子宮內膜增生癥的患者，整體的治療原則近年來有無變化？

石鋼教授：對存在高風險的子宮內膜增生不伴不典型增生（EH）的患者，應予以孕激素治療，目的是控制異常子宮出血，逆轉子宮內膜，以及預防少數(shù)患者進展為子宮內膜不典型增生，甚至子宮內膜癌。治療方式如下：

1.藥物治療：宮內局部孕激素治療或單孕激素口服為首選。大部分患者可以通過藥物治療轉化為正常內膜。

1） 含左炔諾孕酮的宮內節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認為療效更好，有報道其內膜逆轉率高達100%。植入后持續(xù)用6個月至1年，其局部釋放高濃度孕激素起效，全身副作用少，且使用不受患者依從性影響，國外推薦首選LNG-IUS治療無不典型增生的子宮內膜增生，國內也越來越多的醫(yī)生積累了LNG-IUS在子宮內膜增生癥中的治療經驗，并認可其治療優(yōu)勢。

2） 孕激素連續(xù)治療：近年來與孕激素后半周期治療相比，更推薦連續(xù)治療，認為連續(xù)治療逆轉率更高。如甲羥孕酮10-20mg/d，炔諾酮10-15mg/d，連續(xù)用藥3-6個周期。

3） 孕激素后半周期治療

2.手術治療：非首選，因絕大部分患者可經孕激素治療逆轉正常。僅出現(xiàn)以下情況可考慮手術：

1) 隨訪過程中進展為子宮內膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療；

2)完成孕激素規(guī)范治療后又復發(fā)，且治療依從性差的患者。推薦全子宮切除術，不建議內膜切除術。對于AH/EIN的患者，治療分為手術和藥物治療，根據(jù)患者生育要求和年齡選擇。

1.無生育要求：首選全子宮切除術，不建議內膜切除術。因AH/EIN發(fā)展為子宮內膜癌的風險高達14-30%，合并子宮內膜癌的比例也很高（達19-45%）。絕經前女性是否同時切除雙側卵巢應個體化對待，建議切除雙側輸卵管，可降低卵巢癌的發(fā)生風險。

2.有生育要求：孕激素仍是其主要治療方法，對有生育要求或不能耐受手術的患者，應選擇藥物治療，子宮內膜完全逆轉的中位時間是6-9個月，治療9-12個月病灶持續(xù)存在或進展，需手術治療。

AH/EIN保留生育治療的適應證：

(1) 強烈要求保留生育能力；

(2) 年齡小于45歲；

(3) 無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；

(4) 有良好的依從性，能及時隨訪并進行定期病理檢查。

4.婦產科在線：對于12月發(fā)表的左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（曼月樂）臨床應用專家共識，可否請石教授與大家分享下該共識的發(fā)布在臨床上具有哪些意義，同時也請您幫我們劃一劃重點。

石鋼教授：左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）是一種子宮腔內高效孕激素的緩釋系統(tǒng)，在全球已臨床應用30年，中國也已近20年。已有大量循證醫(yī)學證據(jù)證實了LNG?IUS的諸多非避孕獲益，在臨床上被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經癥狀的相關婦科疾病的管理，如排卵障礙性AUB（AUB?O）、子宮內膜增生癥、子宮內膜異位癥和子宮腺肌病等。這次的專家共識不僅對LNG?IUS用于各年齡段女性避孕，以及用于不同病因導致的月經過多的長期管理進行了系統(tǒng)的證據(jù)梳理并給出了推薦建議；也對LNG?IUS用于子宮肌瘤、 子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、原發(fā)性痛經、子宮內膜息肉、子宮內膜增生等婦科常見病癥的臨床處理給予了專家建議和臨床實際應用方法指導；同時對LNG?IUS的常見不良反應的臨床處理方法以及長期使用的安全性問題給予了以循證證據(jù)為基礎的專家共識性指導建議，為廣大婦產科醫(yī)師臨床使用LNG?IUS 提供了非常實用的專家建議和指導。

5.婦產科在線： 最后，可否請您談一下目前我國子宮內膜增生診治現(xiàn)狀是怎樣的，并結合我國子宮內膜增生診治進展趨勢對未來進行展望。

石鋼教授：子宮內膜增生是一個連續(xù)的組織學表現(xiàn)，病變范圍從不排卵的子宮內膜到單克隆性的癌前病變，難以通過標準化特征加以區(qū)分。子宮內膜增生是子宮內膜樣腺癌的癌前病變。隨著近年生活水平提高、人口老齡化以及人民群眾健康意識日益增強，子宮內膜增生診斷和治療的需求越來越被重視，醫(yī)生對子宮內膜增生也需要予以更規(guī)范化的管理。將子宮內膜增生納入慢性疾病管理或許能更好地阻止子宮內膜增生的進展，保障患者健康。

【專家簡介】石鋼教授、婦科腫瘤和微創(chuàng)醫(yī)學領域專家、四川大學華西第二醫(yī)院衛(wèi)生部四級婦科內鏡手術培訓基地主任 、衛(wèi)生部婦科內鏡診療技術項目專家組專家,中華醫(yī)學會婦產科專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會婦產科專業(yè)委員會委員、中國婦幼保健協(xié)會微創(chuàng)專業(yè)委員會委員、中華婦產科分會婦科內鏡學組委員、中華醫(yī)學會四川省婦產科專業(yè)委員會主任委員、四川省婦產科分會腔鏡學組組長、四川省突出貢獻專家、四川省衛(wèi)生廳學術帶頭人、成都婦產科專業(yè)委員會主任委員、《實用婦產科雜志》常務編委；《國際婦產科學》、《現(xiàn)代婦產科進展》、《腫瘤預防與治療》編委。

聲明：本文由婦產科在線獨家采編，經專家審閱后發(fā)布，未經授權謝絕轉載！