婦科腔鏡名家解析 | 專題采訪

1. 婦產(chǎn)科在線：王教授，您好！非常感謝您能接受婦產(chǎn)科在線的采訪。子宮內(nèi)膜異位癥疼痛嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因此緩解疼痛是治療的目標(biāo)之一。請(qǐng)您簡(jiǎn)要談一下子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致疼痛的主要機(jī)制。

王國(guó)云教授：關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛機(jī)制目前尚未明確，這也是目前婦科基礎(chǔ)研究方面的一個(gè)重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。新生神經(jīng)纖維、炎癥的刺激、DIE形成的結(jié)節(jié)、巧囊患者的周期性囊內(nèi)液的壓迫，神經(jīng)浸潤(rùn)等單個(gè)因素或綜合因素均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥疼痛。

（1）新生神經(jīng)纖維的生成：無論是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是人的子宮內(nèi)膜異位癥病灶中，都發(fā)現(xiàn)了新生的神經(jīng)纖維，其中深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的神經(jīng)纖維密度最高，且疼痛程度最重。這提示新生神經(jīng)纖維可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥疼痛。

（2）DIE形成的結(jié)節(jié)：子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)侵犯腹膜深處及盆腔臟器，導(dǎo)致了頑固性的盆腔疼痛。

到目前為止，臨床上子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛機(jī)制尚未有明確理念，目前都是一些假說，日后需要加大基礎(chǔ)臨床研究力度。

2、婦產(chǎn)科在線：對(duì)無明顯盆腔包塊及不孕的痛經(jīng)的患者，您一般采取怎樣的治療方式？目前國(guó)際上對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療的推薦是怎樣的？

王國(guó)云教授：子宮內(nèi)膜異位癥患者通常都有比較嚴(yán)重的臨床癥狀。目前，很多沒有明顯包塊的子宮內(nèi)膜異位癥的患者通過臨床現(xiàn)有的檢查手段（如影像學(xué)的檢查）并不能發(fā)現(xiàn)確切的病灶，但是患者主訴有明顯的疼痛感，臨床上一般通過排除法來診斷這個(gè)患者疑似子宮內(nèi)膜異位癥。

目前在臨床上，約有80%-90%的慢性盆腔痛都是由于子宮內(nèi)膜異位癥引起的，對(duì)于這部分患者，可以給予經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。

國(guó)內(nèi)外指南推薦：對(duì)于沒有明顯的盆腔包塊或者合并不孕的子宮內(nèi)膜異位癥患者，可以給予經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。治療藥物包括一線藥物、二線藥物。一線藥物包括非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素的衍生物等。二線的藥物如GnRH-a、曼月樂等。

一線藥物綜合了性價(jià)比、作用機(jī)制等其他多方面的因素。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于沒有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者特別是合并腺肌病患者，可以放置曼月樂，相對(duì)來說更為方便，性價(jià)比更高。如果患者有生育要求，一線藥物可以選擇口服避孕藥，或者是新上市的高效孕激素，比如地諾孕素（唯散寧）。

3、婦產(chǎn)科在線：年輕的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者達(dá)到手術(shù)指征通常首選手術(shù)治療，但術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并且再次手術(shù)對(duì)生育功能具有一定的影響。請(qǐng)您談?wù)剬?duì)于此類患者應(yīng)如何減少或預(yù)防復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，避免重復(fù)手術(shù)呢？

王國(guó)云教授：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是一種常見的子宮內(nèi)膜異位癥臨床類型，大約占子宮內(nèi)膜異位癥的80%。

近年來子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病年齡逐漸年輕化，患者在現(xiàn)在或者將來都有生育要求。對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，尤其是年輕的患者，如果僅僅采用手術(shù)治療，術(shù)后不給予藥物治療，患者一年復(fù)發(fā)率高達(dá)10%，五年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。無論手術(shù)做得多好，都有可能對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能造成一定的影響。所以針對(duì)年輕的患者，術(shù)后一定要給予藥物治療進(jìn)行管理。

目前國(guó)內(nèi)外的學(xué)者一致認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥屬于一種慢性病，需要長(zhǎng)期的綜合管理。國(guó)內(nèi)外的指南推薦：如果卵巢囊腫≥4cm以上，或者患者合并不孕，在進(jìn)行手術(shù)治療后一定要進(jìn)行綜合管理。如果患者短期內(nèi)沒有生育要求，可口服避孕藥或者地諾孕素（唯散寧）來維持治療。這些藥物目前來說是相對(duì)安全的。如果患者3-5年內(nèi)都沒有生育要求，可以放置曼月樂來進(jìn)行長(zhǎng)期的綜合管理，降低子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率，讓患者在最大程度上獲益。

4、婦產(chǎn)科在線：相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，地諾孕素（唯散寧）在巧囊術(shù)后連續(xù)使用2年使用0復(fù)發(fā)，5年4%的復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，您認(rèn)為，地諾孕素在巧囊術(shù)后能立即使用么？

王國(guó)云教授：唯散寧于2018年12月在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市，并于2019年5月在我們醫(yī)院應(yīng)用于臨床。很多患者已經(jīng)服用了六七個(gè)月的時(shí)間，治療效果良好。這是一種合并有19-去甲睪酮和孕酮衍生物特性的人工合成孕激素，兼具二者的優(yōu)點(diǎn)，患者可以長(zhǎng)期服用。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于地諾孕素（唯散寧）在巧囊術(shù)后管理的研究并不豐富，但是在日本，部分患者服用地諾孕素（唯散寧）已超過八年。唯散寧在國(guó)外上市10年，2年復(fù)發(fā)率為0，五年的復(fù)發(fā)率僅是4%，研究結(jié)果非常令人振奮，所以在國(guó)內(nèi)上市后也受到了患者的歡迎。

5、婦產(chǎn)科在線：子宮內(nèi)膜異位癥需要進(jìn)行長(zhǎng)期的管理已達(dá)成專家共識(shí)，請(qǐng)您談?wù)剬?duì)于育齡期的子宮內(nèi)膜異位癥患者長(zhǎng)期管理的重點(diǎn)和方法。

王國(guó)云教授：2018年12月，中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)表了關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥管理的中國(guó)專家共識(shí)。其以臨床問題為導(dǎo)向，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分年齡、分層次管理。這為臨床工作者提供了非常好的指導(dǎo)和幫助，是對(duì)2015版診治指南的細(xì)化和詳細(xì)解讀。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病年齡越來越年輕化，甚至發(fā)生于青春期，到育齡期還有很長(zhǎng)時(shí)間。即便完成了生育，到絕經(jīng)也還有很長(zhǎng)一段時(shí)間，這些時(shí)間段都需要進(jìn)行長(zhǎng)期的綜合管理。

不同年齡段的患者的需求不同。

l育齡期的女性如果有生育要求，則其主要的問題是不孕。如果患者盆腔囊腫≥4cm，或者囊腫＜4cm，但患者試孕半年或一年以上不能懷孕，均可以進(jìn)行手術(shù)治療。

l如果患者主要因?yàn)樘弁淳驮\，盆腔包塊不明顯（≤4cm），可以選擇藥物治療，比如前面已經(jīng)提到的一線治療藥物、二線治療藥物。

l如果患者短期內(nèi)沒有生育要求，僅需要緩解疼痛，可以放置曼月樂。

總之，子宮內(nèi)膜異位癥的患者需要分層次進(jìn)行管理。而不同年齡段、不同需求的患者，治療和管理的方式也不同。

【專家簡(jiǎn)介】王國(guó)云 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)分會(huì)盆腔和盆底疼痛專委會(huì)副主任委員，中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)干細(xì)胞和免疫細(xì)胞專委會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)腫瘤生殖學(xué)組委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)生殖專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥和慢性盆腔痛專委會(huì)主任委員。擔(dān)任國(guó)際期刊《JEPPD》編委，《Human Reprod》及《Reprod Sci》審稿專家?！渡綎|大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）通訊編委,《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》學(xué)科編輯。國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目評(píng)審專家，教育部學(xué)位中心評(píng)審專家，并擔(dān)任多省市及自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目評(píng)審專家。主要致力于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的臨床及基礎(chǔ)研究?，F(xiàn)主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目4項(xiàng)，省部級(jí)課題8項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，SCI收錄20余篇。

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