陰道鏡臨床應(yīng)用新進(jìn)展

過去一年，我國陰道鏡的培訓(xùn)、推廣和普及工作取得顯著進(jìn)步，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）中國陰道鏡宮頸病理學(xué)會（CSCCP）、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會陰道鏡與宮頸疾病專業(yè)委員會（CCNC）、中國宮頸癌防治工程以及全國各省市專業(yè)學(xué)會共同努力，在全國各地、各個層面開展了陰道鏡繼續(xù)教育，包括理論培訓(xùn)、技術(shù)實操培訓(xùn)等，都取得非常顯著的成績。

（2）有關(guān)陰道鏡的著作和教材出版量增多。比如，由中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會組織撰寫的《實用陰道鏡技術(shù)》，已經(jīng)成為中國婦產(chǎn)科住院醫(yī)師和陰道鏡醫(yī)師培訓(xùn)的基本教材。該教材由郎景和院士、陳飛教授和隋龍教授共同主編，全國多所醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的婦產(chǎn)科專家共同參與編撰，是一部有關(guān)陰道鏡基礎(chǔ)培訓(xùn)、臨床實踐、技能培訓(xùn)的實用教材。另外，今年還有許多國外著作譯著也紛紛出版。如此，我國陰道鏡醫(yī)師便擁有了理論學(xué)習(xí)的范本、教材以及資料，可以在日常繁忙工作之余，進(jìn)行更加系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)。

（3）宮頸癌防治的“三階梯”流程是目前世界上宮頸癌防治最經(jīng)典的程序，分別是細(xì)胞學(xué)或/和HPV篩查、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查。自上世紀(jì)六十年代以來，宮頸癌防治“三階梯”流程越來越深入地應(yīng)用于宮頸疾病、早期宮頸癌診斷的工作中。與此同時，隨著HPV疫苗、宮頸癌篩查、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查、生物標(biāo)記物等技術(shù)和宮頸癌手術(shù)的進(jìn)步，宮頸癌臨床診療更加規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)化程度也日趨提高。通過各個層次的理論培訓(xùn)、實操培訓(xùn)，以及大家的共同努力，這些醫(yī)學(xué)進(jìn)展得以分享普及，廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床應(yīng)用技能水平得以共同提高，操作過程得以規(guī)范，最終將促進(jìn)我國宮頸癌前病變的診治水平。

以復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診治中心為例，對中心2011-2015年的宮頸癌“三階梯”診斷流程規(guī)范應(yīng)用情況進(jìn)行系統(tǒng)回顧。首先，從7萬多例陰道鏡引導(dǎo)下活檢病例中，選擇3570多例資料齊全者，進(jìn)行系統(tǒng)而全面地分析，結(jié)果顯示，陰道鏡對宮頸癌前病變的總體診斷符合率可達(dá)75%以上。我國目前尚無陰道鏡診斷高級別癌前病變的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，而英國的陰道鏡質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為65%，結(jié)合以上數(shù)據(jù)，可以看出，中心陰道鏡診斷高級別癌前病變的準(zhǔn)確率還是令人滿意的。

與陰道鏡技術(shù)開發(fā)、應(yīng)用、質(zhì)控的多項多中心臨床研究取得進(jìn)展。例如，針對宮頸錐切術(shù)后的治愈率、復(fù)發(fā)率、以及對妊娠結(jié)局影響的回顧性分析結(jié)果，發(fā)表在2019年美國ASCCP權(quán)威官方期刊《下生殖道疾病雜志》。數(shù)據(jù)顯示，高級別宮頸病變經(jīng)宮頸錐切術(shù)后的病灶殘留率只有3.26%，換言之，治療成功率達(dá)95%以上，這是令人欣喜的進(jìn)步。因為按照每年我國宮頸癌新發(fā)病例超過10萬例計算，宮頸高級別癌前病變患者中約5%將在未來5年或更長時間內(nèi)發(fā)展為宮頸癌，那么，每年中國大約有超過100萬例新發(fā)宮頸癌前病變病變婦女。如果能夠有效治療并控制這部分病例的病情發(fā)展，若干年后宮頸癌發(fā)病率將會明顯下降，使廣大女性生殖健康得到有效保護。

（4）中國婦產(chǎn)科醫(yī)生、陰道鏡醫(yī)生、細(xì)胞病理醫(yī)生本年度在宮頸疾病診治領(lǐng)域所取得的成績陸續(xù)在國際舞臺展現(xiàn)，也是值得一提的進(jìn)展。2019年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）會議上，魏麗惠教授介紹了中國HPV疫苗應(yīng)用進(jìn)展；第六屆哥倫比亞婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FECOLSOG）/哥倫比亞病理和下生殖道陰道鏡聯(lián)合會（ACPTGIC）大會暨國際宮頸病理陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）理事會大會上，隋龍教授作為唯一的中國參會代表和IFCPC理事，擔(dān)任大會主持并作大會發(fā)言，介紹了中國陰道癌前病變診治經(jīng)驗，引起各國同仁關(guān)注并反映熱烈；此外，12月于摩納哥召開的2019年歐洲生殖道感染和腫瘤研究協(xié)會（EUROGIN）會議上，魏麗惠教授介紹了我國HPV疫苗臨床研究、推廣的相關(guān)進(jìn)展，引起與會代表的關(guān)注。隋龍教授作為大會學(xué)術(shù)委員會專家受邀參會并分享我國陰道鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗。我國共有15位代表口頭發(fā)言，既有基礎(chǔ)研究也有臨床研究的成果在大會上分享。會議期間，還就我國陰道鏡、宮頸病變專家共識或指南，與世界各地同仁進(jìn)行了交流、探討。

（5）今年11月，《陰道鏡圖譜-原理與實踐》線上培訓(xùn)課程的中文翻譯版在世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)（WHO）、世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)官網(wǎng)（IARC）正式發(fā)布。本課程由中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會（CSCCP）主導(dǎo)，魏麗惠教授、隋龍教授攜手全國十幾所醫(yī)學(xué)高校附屬醫(yī)院的陰道鏡專家、宮頸疾病專家共同負(fù)責(zé)編譯完成。課程的發(fā)布打破了此前只有英文、法文以及西班牙文版本的局面，中國的婦產(chǎn)科醫(yī)生都將可以通過IARC官網(wǎng)學(xué)習(xí)具有代表性的世界級陰道鏡理論實踐培訓(xùn)課程。通過該學(xué)習(xí)該課程，醫(yī)生們既可以學(xué)習(xí)理論，還可以進(jìn)行實際病例考試，檢測自己對陰道鏡技術(shù)掌握的程度。

陰道鏡應(yīng)用的熱點問題

過去的一年中，陰道鏡領(lǐng)域的一大熱點是人工智能的應(yīng)用。多款基于大數(shù)據(jù)的人工智能陰道鏡正在研發(fā)當(dāng)中，據(jù)悉已有國產(chǎn)人工智能陰道鏡面世。另外，針對基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療資源相對匱乏的地區(qū)設(shè)計研發(fā)的快速診斷技術(shù)也得到發(fā)展和臨床研究的驗證，將有望逐步解決基層陰道鏡醫(yī)生缺乏的實際問題。

此外，還有一些令人關(guān)注同時也值得思考的熱點問題。比如，HPV疫苗的臨床應(yīng)用不僅對宮頸癌篩查提出挑戰(zhàn)，對陰道鏡的臨床實踐同樣提出挑戰(zhàn)。由于宮頸癌高發(fā)人群主要聚集在經(jīng)濟相對落后、醫(yī)療資源相對匱乏的地區(qū)，如何擴大宮頸癌篩查的覆蓋面，如何把陰道鏡培訓(xùn)的重心下移，使更多的基層婦產(chǎn)科醫(yī)生能夠?qū)W習(xí)和應(yīng)用這項技術(shù)，是我們要去思考、解決的實際問題。

然而，在相當(dāng)多的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)，或是缺少陰道鏡設(shè)備，或是缺少接受過專業(yè)的陰道鏡規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，如何尋求和研發(fā)實用的、可替代的宮頸病變診斷技術(shù)是目前所面臨的巨大挑戰(zhàn)。去年5月，世界衛(wèi)生組織提出2030年全球消除宮頸癌的戰(zhàn)略目標(biāo)，并針對宮頸癌一級、二級、三級預(yù)防提出不同的發(fā)展目標(biāo)，而2019中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)年會也提出“健康中國2030”的主題目標(biāo)，為實現(xiàn)這樣的目標(biāo)，需要從事普通婦科、婦科腫瘤、流行病學(xué)研究以及衛(wèi)生宣傳等方方面面工作的同道們共同努力。

陰道鏡應(yīng)用指南/共識方面的發(fā)展

首先，由中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會牽頭組織，全國近二十家醫(yī)院陰道鏡方面的專家共同參與撰寫的中國陰道鏡臨床操作規(guī)范方面的專家共識——《中國陰道鏡技術(shù)應(yīng)用專家共識》在今年的十月底已經(jīng)完成初稿。不久的將來，大家就可以看到中國的第一部陰道鏡專家共識。還有，由馬丁院士牽頭撰寫的《HPV疫苗臨床應(yīng)用中國專家共識》也在籌劃之中。

第二，美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會（ASCCP）指南2019年更新引起全球同仁的關(guān)注。作為ASCCP成員，我國多位專家都曾參與ASCCP宮頸癌篩查管理指南更新的討論和意見征求工作，認(rèn)為尤其引人注目的有以下三方面內(nèi)容：①陰道鏡分層管理的概念，②人工智能、大數(shù)據(jù)等先進(jìn)的科技發(fā)展成果以及獲取大量臨床循證證據(jù)的科學(xué)研究成果，③HPV疫苗上市以來宮頸癌篩查、陰道鏡臨床實踐面臨的挑戰(zhàn)以及積累的經(jīng)驗也有可能在新版指南中體現(xiàn)。

第三，新版國際宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語及指南可能于明年面世。目前應(yīng)用的IFCPC陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語及陰道鏡臨床操作實踐指南于2011年發(fā)布，作為IFCPC理事成員國，隋龍教授等也參與了新版IFCPC陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語及指南修訂全過程。

陰道鏡未來重點工作展望

首先，目前比較迫切的需要大家去重點關(guān)注的是擴大陰道鏡技術(shù)的培訓(xùn)和推廣范圍，尤其要加強基層醫(yī)生陰道鏡培訓(xùn)的力度。因為宮頸癌的發(fā)病和篩查首先從基層開始，來到中心醫(yī)院和上級醫(yī)院就診的，往往是病情比較復(fù)雜的病例。因此，我們呼吁將陰道鏡作為基本的培訓(xùn)項目納入到正在實施的婦產(chǎn)科醫(yī)生、住院醫(yī)師規(guī)培或?qū)Ｅ喙ぷ髦?，這一點非常重要。

第二，制定陰道鏡臨床實踐的國家標(biāo)準(zhǔn)。比如，制定國家層面的陰道鏡應(yīng)用規(guī)范流程、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使全國不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)，能夠按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范應(yīng)用陰道鏡，從而最大程度地展示陰道鏡技術(shù)在宮頸癌防治方面的價值。

第三，由于我國各地經(jīng)濟發(fā)展水平差異，醫(yī)療資源分布不均，陰道鏡技術(shù)資源在我國很多基層地區(qū)或經(jīng)濟相對落后、醫(yī)療資源相對匱乏的地區(qū)尚未普及，而婦產(chǎn)科醫(yī)生要真正掌握這門技術(shù)需要多年的專業(yè)培訓(xùn)與實踐，否則難以應(yīng)對當(dāng)前臨床需求。大數(shù)據(jù)時代的到來，使人工智能在宮頸癌防治中的價值愈發(fā)彰顯。通過研發(fā)實用的能及時而準(zhǔn)確的診斷宮頸病變的技術(shù)或設(shè)備，將先進(jìn)的科技成果應(yīng)用到宮頸癌篩查中，將有利于解決基層宮頸癌篩查不足的實際問題。同時，通過培養(yǎng)專業(yè)的陰道鏡醫(yī)生，提升其專業(yè)水平，進(jìn)而促進(jìn)宮頸病變乃至宮頸癌的早診早治，使廣大婦女受益。要實現(xiàn)這樣的目標(biāo)，將需要大家多層次、多方面的共同努力。

【專家簡介】隋龍，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心主任，教授，博士生導(dǎo)師。國際宮頸病理陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）理事、國際外陰陰道疾病研究會（ISSVD）委員、中國陰道鏡宮頸病理學(xué)會（CSCCP）副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會陰道鏡與宮頸疾病專業(yè)委員會（CCNC）副主任委員、中國非公醫(yī)療協(xié)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會副主任委員、中國婦幼保健學(xué)會病理專業(yè)委員會副主任委員。專注于女性下生殖道感染性疾病診療，尤其在宮頸、陰道、外陰上皮內(nèi)病變，以及肛門上皮內(nèi)病變的診療方面積累了豐富的經(jīng)驗；參與多部宮頸病變防治的規(guī)范或?qū)＜夜沧R，同時制定了上海市激光治療女性下生殖道癌前病變（CIN、VAIN、VIN）的SOP。共同主編有《實用陰道鏡技術(shù)》《宮頸癌篩查及臨床處理：細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡學(xué)》等。

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