【編者按】 子宮內(nèi)膜癌發(fā)生于子宮體的內(nèi)膜層，又稱子宮體癌，該病為女性生殖道常見(jiàn)三大惡性腫瘤之一，主要的治療方法為全子宮雙附件切除，或同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)切除。而多數(shù)年輕患者的早期子宮內(nèi)膜癌分化好，對(duì)激素治療有效，因此，保留生育功能治療具有可行性和必要性。日前，婦產(chǎn)科在線就2019年子宮內(nèi)膜癌領(lǐng)域的回顧與展望采訪到我國(guó)婦科腫瘤領(lǐng)域的專家，北京大學(xué)人民醫(yī)院王建六教授。

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1.微創(chuàng)以及人文理念開啟子宮內(nèi)膜癌治療新篇章

王建六教授：子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，國(guó)內(nèi)外子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率都呈逐年上升且年輕化趨勢(shì)。隨著年輕女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率升高，子宮內(nèi)膜癌診治領(lǐng)域最大的進(jìn)展就是治療理念的轉(zhuǎn)變，因?yàn)槟贻p女性尚未生育，因此患者保留生育功能意愿強(qiáng)烈，所以子宮內(nèi)膜癌的治療更加人性化，更加符合醫(yī)學(xué)人文理念，在手術(shù)方式上也更加微創(chuàng)化，手術(shù)范圍縮小且病灶切除更加精確化。過(guò)去，NCCN指南中建議對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，但早期的內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低、預(yù)后好，淋巴結(jié)切除并沒(méi)有改善患者的生存狀況，反而提高了并發(fā)癥的發(fā)生率，而前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)所經(jīng)的第一站淋巴結(jié)，可以反映整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)累及的狀態(tài)，前哨淋巴結(jié)繪圖技術(shù)的應(yīng)用，可能提供一個(gè)可以接受的只針對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的切除來(lái)替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，因此，子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)切除避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，為子宮內(nèi)膜癌患者提供了一個(gè)全新的可能，從而使內(nèi)膜癌的治療向“精準(zhǔn)治療”“微創(chuàng)治療”的方向更近一步。

2.逆轉(zhuǎn)腫瘤-保留器官-重塑功能-完成生育，致力于實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌治療新模式

王建六教授：自十余年前，我們團(tuán)隊(duì)聯(lián)合天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院薛鳳霞教授團(tuán)隊(duì)、上海市第一婦嬰保健院萬(wàn)小平教授團(tuán)隊(duì)組成聯(lián)合研究組，在國(guó)家自然基金等支持下，從細(xì)胞、組織、動(dòng)物及臨床多個(gè)層面，對(duì)子宮內(nèi)膜癌經(jīng)典發(fā)病途徑（雌激素-雌激素核受體途徑）之外的激素相關(guān)發(fā)病機(jī)制、腫瘤微環(huán)境、基因特征譜進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，并憑借此聯(lián)合研究項(xiàng)目榮獲2018年中華醫(yī)學(xué)科技成果一等獎(jiǎng)。

研究首先明確了子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的雌激素“雙受體雙效應(yīng)”學(xué)說(shuō)，即雌激素核受體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄效應(yīng)、雌激素膜受體介導(dǎo)的非基因轉(zhuǎn)錄效應(yīng)，這些豐富了子宮內(nèi)膜癌發(fā)病雌激素作用機(jī)制，為子宮內(nèi)膜癌臨床抗ER靶向治療及鈣離子拮抗劑治療內(nèi)膜癌提供理論依據(jù)；其次，研究進(jìn)一步明確了肥胖-糖尿病-高血壓與子宮內(nèi)膜癌之間的關(guān)系，肯定了子宮內(nèi)膜癌同時(shí)是代謝性疾病的觀點(diǎn)，并為利用糾正糖脂代謝紊亂的內(nèi)科手段治療子宮內(nèi)膜癌提供理論基礎(chǔ)，為通過(guò)調(diào)控脂代謝預(yù)防子宮內(nèi)膜癌提供新思路；此外，研究率先發(fā)現(xiàn)SHARP1可作為子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新靶點(diǎn)、REGγ是P53突變子宮內(nèi)膜癌的治療靶點(diǎn)、DUSP1是獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志物，這些發(fā)現(xiàn)為靶向治療和分子分型奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

之后我們將研究成果初步臨床轉(zhuǎn)化：①將性激素與子宮內(nèi)膜癌研究結(jié)果用于指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌治療，率先提出子宮內(nèi)膜癌孕激素治療的適應(yīng)癥及療程問(wèn)題，提出內(nèi)分泌治療1年以上才可顯著改善患者預(yù)后。②將代謝微環(huán)境研究結(jié)果用于合并糖代謝異常的保留生育能力的年輕子宮內(nèi)膜癌患者的治療，應(yīng)用孕激素聯(lián)合二甲雙胍方案，完全緩解率達(dá)84.4%，顯著高于國(guó)際水平。③根據(jù)篩選21個(gè)基因譜，建立了子宮內(nèi)膜癌預(yù)后預(yù)警模型，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)86%。

總之，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病微環(huán)境及分子機(jī)制研究成果具有重要的理論意義和廣闊的臨床應(yīng)用前景，為子宮內(nèi)膜癌預(yù)防、靶向治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在此研究基礎(chǔ)上，我們也希望隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，未來(lái)可以通過(guò)科學(xué)手段實(shí)現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)腫瘤-保留器官-重塑功能-完成生育”的治療模式，讓年輕子宮內(nèi)膜癌患者有機(jī)會(huì)保留生育功能。

3.從無(wú)到有，早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療之中國(guó)經(jīng)驗(yàn)

王建六教授：此前，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)召集近30位國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科專家經(jīng)過(guò)一年多的反復(fù)討論以及修訂終于于2019年7月在《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》上發(fā)表了《早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療專家共識(shí)》，對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療起到指導(dǎo)和規(guī)范作用，讓我們了解到，早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療要重視治療前及治療中的綜合評(píng)估、治療方案的選擇和治療中的隨訪，根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，保障患者生命安全。

共識(shí)中指出，對(duì)于有生育要求的年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者，可以保留生育功能。但需要完全滿足以下條件：①年齡≤40歲，有強(qiáng)烈的生育愿望；②病理組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1）；③影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤局限在子宮內(nèi)膜；④ER、PR均陽(yáng)性表達(dá)；⑤血清CA125正常；⑥無(wú)孕激素治療禁忌證；⑦治療前評(píng)估生育功能，無(wú)其他生育障礙因素；⑧簽署知情同意書，并有較好的隨訪條件。

關(guān)于早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療，共識(shí)中也列出具體方式，包括：1.藥物治療，首選大劑量孕激素；2.手術(shù)治療：宮腔鏡下電切病灶組織，手術(shù)前后可使用大劑量孕激素口服或LNG-IUS及GnRH-a聯(lián)合使用。目的是盡量減少腫瘤負(fù)荷，提高療效，縮短達(dá)到完全緩解（CR）所需時(shí)間。3.一般治療：子宮內(nèi)膜癌通常合并2型糖尿病、高血壓和肥胖癥。年輕患者中主要以肥胖癥和2型糖尿病為主，BMI>35kg/m²時(shí)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。因此可以通過(guò)控制體重，使BMI≤25kg/m²，并控制和穩(wěn)定血糖，有助于提升療效。部分患者輔助中藥治療可以改善療效。

要注意，有符合下列任何情況之一者，應(yīng)停止保留生育功能的治療，并行手術(shù)治療，①有確切證據(jù)證實(shí)疾病進(jìn)展者；②持續(xù)治療6個(gè)月，疾病無(wú)反應(yīng)者；③反復(fù)復(fù)發(fā)者；④不再要求保留生育功能或不能耐受保留生育功能治療者。最后要提醒內(nèi)膜癌患者，由于子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生原因尚不明確，完成生育的患者和復(fù)發(fā)患者，應(yīng)盡早切除子宮。

4.子宮內(nèi)膜癌治療前景可待

王建六教授：2019年，我國(guó)八所院?？蒲袡C(jī)構(gòu)聯(lián)合申請(qǐng)科技部重大專項(xiàng)——婦科腫瘤患者保留生育功能相關(guān)技術(shù)研發(fā)，目前已獲得批準(zhǔn)和立項(xiàng)，相信在八所院校的努力以及全國(guó)同道的支持和幫助下，我們未來(lái)一定會(huì)集中對(duì)婦科常見(jiàn)惡性腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、宮頸癌等）年輕患者保留生育功能問(wèn)題進(jìn)行全面系統(tǒng)研究，希望兩三年后我國(guó)在婦科腫瘤生殖領(lǐng)域內(nèi)取得重大進(jìn)步。

總而言之，子宮是女性非常重要的生殖器官，切除子宮對(duì)女性今后的生活有較大影響，因此，關(guān)于子宮內(nèi)膜癌診療，今后還是要追求微創(chuàng)和人文理念，在無(wú)需手術(shù)情況下便進(jìn)行藥物以及一般治療，能保留子宮盡量保留，能簡(jiǎn)單手術(shù)就不復(fù)雜手術(shù)，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌的治療不能僅僅考慮病情，也要注重人文關(guān)懷。

【專家簡(jiǎn)介】王建六，醫(yī)學(xué)博士，婦產(chǎn)科教授，博士生導(dǎo)師，北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，婦產(chǎn)科主任，婦產(chǎn)科教研室主任。任中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)女性整復(fù)分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，任中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)委員，全國(guó)女性盆底疾病學(xué)組副組長(zhǎng)。