婦科腔鏡名家解析 | 專題采訪

1.婦產(chǎn)科在線：宮腔鏡下即診即治有助于醫(yī)生快速決定術(shù)中需要增加哪些輔助治療手段，以使手術(shù)效果最佳或術(shù)后管理方案最優(yōu)化。在國際宮腔鏡技術(shù)發(fā)展中，關(guān)于宮腔鏡下的即診即治是否已有豐富的理論依據(jù)？

馮力民教授：宮腔鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)后病理是診斷宮腔內(nèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著宮腔鏡技術(shù)的普及和設(shè)備的改進(jìn)，宮腔鏡的診斷和治療常常聯(lián)合在一起。2019年第13屆歐洲婦科內(nèi)鏡大會（ESGE）主旨發(fā)言提到，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，宮內(nèi)疾病的See and Treat已經(jīng)占據(jù)了70%，而真正住院行宮腔鏡手術(shù)的只有30%，目前門診宮腔鏡下即診即治已成為全世界宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展趨勢。近年來，醫(yī)生和政府也越來越關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展。子宮內(nèi)膜息肉在宮腔內(nèi)疾病最為常見，如何應(yīng)用最經(jīng)濟(jì)、最有效、最便捷、最安全的方法為病人治療，為政府和患者省錢的同時(shí)得到好的醫(yī)療結(jié)果，是近年來的工作重點(diǎn)。尤其是在國內(nèi)二胎政策開展以來，宮腔鏡技術(shù)的普及與提升在各級別醫(yī)院都非常重視。宮內(nèi)疾病的診斷和治療，現(xiàn)在追求的就是要快捷、安全、有效，且在診療過程中，醫(yī)生必須具有充分的臨床經(jīng)驗(yàn)來識別宮內(nèi)疾病。而設(shè)備的改進(jìn)，如血管成像系統(tǒng)可以看到內(nèi)膜表面和贅生物表面的血運(yùn)，這為子宮內(nèi)膜是否惡性病變的判定起到了很好的幫助作用。很多流行病學(xué)研究調(diào)查表明，在育齡期子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜息肉癌變等惡性疾病的發(fā)生率相對比較低，這給衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)創(chuàng)造了有利的依據(jù)，我們可以更好的對待這種常見病和多發(fā)病，做到及時(shí)的診斷和治療，節(jié)省患者的時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源。

2. 婦產(chǎn)科在線：子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，從育齡期到絕經(jīng)后的女性，都是子宮內(nèi)膜息肉的高發(fā)人群?？煞裾堮T教授為我們介紹下摘除子宮內(nèi)膜息肉的手術(shù)方式都有哪些？

馮力民教授：子宮內(nèi)膜息肉是宮內(nèi)第一大疾病，由子宮內(nèi)膜的局部增生引起。治療的首要目的就是要去除病灶，保護(hù)周圍內(nèi)膜。對于這類疾病的治療，去除息肉的同時(shí)要注意保護(hù)內(nèi)膜，保護(hù)生育功能，有時(shí)對內(nèi)膜保護(hù)的重要性甚至更高于對疾病本身的治療。在這種情況下，就有很多的手術(shù)方式可以采用，如冷刀摘除、宮內(nèi)刨削系統(tǒng)（IBS和MyoSure）、宮腔鏡電切等，這些術(shù)式均能在去除息肉的同時(shí)避免破壞周圍正常內(nèi)膜。需要重點(diǎn)提到的是：對于子宮內(nèi)膜息肉的治療絕不能僅僅依靠手術(shù)，子宮內(nèi)膜息肉主要由子宮內(nèi)膜異常增生引起，單純?nèi)コ≡畈]有完全解決病因，后續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)的治療措施也必須要跟上，臨床中也一直提倡對子宮內(nèi)膜息肉要予以長期、綜合的立體管理。

3、婦產(chǎn)科在線：對部分惡變可能性較低的息肉，在術(shù)中放置LNG-IUS時(shí)，有哪些操作注意事項(xiàng)？請給大家分享一下您的經(jīng)驗(yàn)。

馮力民教授：子宮內(nèi)膜息肉多數(shù)為無排卵性異常子宮出血。25%的子宮內(nèi)膜息肉都是功能性、可剝脫的，可以采用孕激素治療。75%患者則需要手術(shù)，并于術(shù)后進(jìn)行內(nèi)分泌治療預(yù)防復(fù)發(fā)。息肉在宮腔鏡下有很多形態(tài)學(xué)上的差異，研究證實(shí)，如果某個(gè)區(qū)域息肉成簇發(fā)展則復(fù)發(fā)率較高。前瞻性研究顯示，168例的育齡期內(nèi)膜息肉患者通過宮腔鏡診斷治療，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后19個(gè)月息肉的復(fù)發(fā)率高達(dá)43%。因此，術(shù)后需結(jié)合病人情況分成兩類予以后續(xù)治療。一類是有生育要求的，一類是沒有生育要求的。對于有生育要求的患者，可以在孕激素調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行促排卵治療，讓病人盡快達(dá)到妊娠目的。對于沒有生育要求的患者，則需要進(jìn)行長期管理來抑制復(fù)發(fā)。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS），通過避孕環(huán)把孕激素帶進(jìn)宮腔，通過宮腔內(nèi)局部釋放高濃度LNG，達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜增殖，從而長期有效預(yù)防內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的目的。這是避孕史上的飛躍，LNG-IUS對婦科一些其它疾病也提供了非常便利的治療條件。通常只要和患者好好溝通，患者都可以接受。

4、婦產(chǎn)科在線：在臨床診治中，常常有醫(yī)生為“宮腔鏡術(shù)后多久放置LNG-IUS是最佳時(shí)機(jī)？放置LNG-IUS之后又應(yīng)該如何隨訪呢？”感到困惑，可否請馮教授幫忙解答一下。

馮力民教授：術(shù)后放置LNG-IUS的時(shí)機(jī)確實(shí)是需要研究和探討的，過去我們通常在早卵泡期放置，但是很多患者術(shù)后下一周期月經(jīng)非常好，便容易忽視疾病預(yù)防復(fù)發(fā)的問題，她們很難再堅(jiān)持去門診放置LNG-IUS，依從性很差。所以現(xiàn)在我們一般在術(shù)中放置，需要注意的是：手術(shù)時(shí)間一般在月經(jīng)周期的增生晚期或者分泌早期，此時(shí)的子宮內(nèi)膜狀態(tài)與LNG-IUS常規(guī)的可放置時(shí)間可能不完全符合，我們醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是在放置后再給予10天左右的孕激素治療，抑制內(nèi)膜的增生，從而減少術(shù)后的點(diǎn)滴出血。這樣放置以后效果非常好。在術(shù)中放置LNG-IUS還有一個(gè)益處，就是我們手中有宮腔鏡，正好可以看一下LNG-IUS的放置位置。隨訪研究證實(shí)，LNG-IUS有兩大副作用，淋漓出血和脫落，都和放置的位置密切相關(guān)。放置過程中只要放置位置準(zhǔn)確，LNG-IUS的雙臂準(zhǔn)確打開掛在兩側(cè)輸卵管開口，一般就不會引起子宮異常收縮，會大大減少淋漓出血和脫落。即將發(fā)表的《LNG-IUS臨床應(yīng)用中國專家共識》也建議，如果有宮腔鏡一定要順帶看一下它的位置。如果LNG-IUS脫落了、移位，一定不要輕易取環(huán)，首先要看一看是不是位置的原因，如果是位置的原因，調(diào)整位置以后再觀察幾個(gè)月再考慮是否放棄取出LNG-IUS。

LNG-IUS對子宮內(nèi)膜疾病的治療效果是有目共睹的，對于子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能，LNG-IUS有非常好的內(nèi)膜病變抑制作用。在即將公布的專家共識中，也會提倡對于子宮內(nèi)膜增生癥或內(nèi)膜癌保留生育功能的患者，在放置LNG-IUS的同時(shí)進(jìn)行促排卵治療。對于子宮內(nèi)膜息肉患者，應(yīng)密切隨訪。宮腔鏡對于宮內(nèi)疾病，尤其是子宮內(nèi)膜性疾病，可以在門診手術(shù)室不需要麻醉的情況下，對整個(gè)宮腔進(jìn)行仔細(xì)的探查，甚至對兩側(cè)輸卵管開口等邊邊角角的組織，均可以在宮腔鏡直視下進(jìn)行局部活檢，達(dá)到精確診斷。

此外，雖然多數(shù)息肉都屬于良性疾病，也一定要重視少見、罕見的惡變情況。對于有子宮內(nèi)膜癌年齡、體重、遺傳史等高危因素的患者，如果發(fā)現(xiàn)息肉表面有異形增粗的血管，我們應(yīng)該定位活檢，等待病理的結(jié)果再決定后續(xù)的治療。腺肌瘤樣的息肉也需要特別的關(guān)注，這種息肉有細(xì)胞的核異型性和核分裂像，如果患者已經(jīng)完成生育，也可以提倡子宮切除，千萬不可以忽視和漏診。

【專家簡介】馮力民 主任醫(yī)師，教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。中國醫(yī)師協(xié)會婦科微創(chuàng)委員會宮腔鏡學(xué)組組長；中國婦幼協(xié)會宮腔鏡學(xué)組主任委員；北京女醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事；白求恩基金管理委員會副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會北京婦產(chǎn)科學(xué)會婦科腫瘤分會常委；中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會腔鏡內(nèi)鏡分會常務(wù)委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會海西微創(chuàng)無創(chuàng)專家委員會常務(wù)委員；中國醫(yī)療保健國家交流促進(jìn)會常務(wù)委員；中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會常務(wù)委員；北京醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)科普分會常務(wù)委員；《中國婦產(chǎn)科臨床》、《中國微創(chuàng)外科》、《首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》、《國際婦產(chǎn)科雜志》、《中國計(jì)劃生育及婦產(chǎn)科》、《中華腔鏡外科雜志》等雜志的編委。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載！