1、女性生殖器官發(fā)育畸形對(duì)生活與生育的影響

王素敏教授：副中腎管是女性生殖管道的始基，管道形成受阻或副中腎管衍生物發(fā)育不全或融合障礙將導(dǎo)致女性先天性生殖器官發(fā)育異常。其主要包括以下三大類：（1）正常管道形成受阻：處女膜閉鎖、陰道橫膈、陰道縱隔、陰道閉鎖和宮頸閉鎖；（2）副中腎衍生物發(fā)育不全：無(wú)子宮、無(wú)陰道、始基子宮、子宮發(fā)育不良、單角子宮和輸卵管發(fā)育異常；（3）副中腎衍生物融合障礙：雙子宮、雙角子宮、鞍狀子宮和縱隔子宮。

多數(shù)女性先天性生殖器官發(fā)育異?；颊呤窃谇啻浩诨蚧楹笠虺霈F(xiàn)閉經(jīng)、腹痛、包塊、不孕不育、流產(chǎn)或早產(chǎn)等癥狀而選擇就醫(yī)，只有少數(shù)患者是在青春期前出現(xiàn)該癥狀。這對(duì)女性的生活和生育帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。其中縱隔子宮是最常見的女性先天性生殖器官發(fā)育異常之一。

2、縱隔子宮的臨床表現(xiàn)及治療方法

王素敏教授：縱隔子宮患者無(wú)明顯臨床癥狀，可自然妊娠足月分娩，通常由婦科體檢或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；但部分患者可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎兒生長(zhǎng)受限等產(chǎn)科并發(fā)癥。盡管目前尚無(wú)明顯證據(jù)證實(shí)縱隔子宮會(huì)導(dǎo)致不孕，但縱隔切開術(shù)還是可以提高有不孕史的縱隔子宮患者的妊娠率。

縱隔子宮明確診斷后，需根據(jù)患者的臨床癥狀、生育要求及既往孕產(chǎn)史等因素決定個(gè)體化的治療方案?？v隔子宮手術(shù)治療的原則是恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，提供生育條件。若患者無(wú)臨床癥狀、無(wú)生育要求，則無(wú)需手術(shù)治療；若患者有生育要求且有反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史，可選擇手術(shù)治療；若患者有生育要求且無(wú)不良孕產(chǎn)史，則可建議試孕。但如何預(yù)測(cè)這類患者今后是否會(huì)有流產(chǎn)、胎位異常、早產(chǎn)等不良孕產(chǎn)情況，以及是否在不良孕產(chǎn)發(fā)生之前行手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)議。此外，由于妊娠期手術(shù)更易發(fā)生宮腔粘連等并發(fā)癥，所以不建議在流產(chǎn)等妊娠物清除術(shù)的同時(shí)又行子宮縱隔切開術(shù)。

目前，超聲監(jiān)護(hù)或腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔鏡子宮縱隔切開術(shù)仍然是治療縱隔子宮的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可采用電切法、剪刀法及激光。部分縱隔子宮：行部分縱隔子宮切開手術(shù)時(shí)，用針狀電極從縱隔尾端開始電切，沿雙側(cè)輸卵管口連線的假想平面橫向左右交替切開縱隔，術(shù)中避免偏離這一平面切入子宮前壁或后壁的肌層，導(dǎo)致術(shù)中大出血或子宮穿孔等并發(fā)癥。完全縱隔子宮：完全縱隔子宮的部分患者，在宮頸內(nèi)口上方可見部分縱隔吸收，形成小的缺失使兩側(cè)宮腔相交通；我們可以利用此處縱隔缺失處為起點(diǎn)，向頭側(cè)方向切開縱隔。對(duì)于完全縱隔子宮沒(méi)有縱隔缺失形成兩側(cè)宮腔交通，如何選擇縱隔切開的部位較為困難。我們采用球囊法作為指示；首先選擇宮腔較大、宮頸較優(yōu)側(cè)置入宮腔鏡，然后將輸卵管通液管置入對(duì)側(cè)宮腔，3 mL 生理鹽水反復(fù)推注、抽吸，宮腔鏡可觀察縱隔的內(nèi)凸與凹陷；明確縱隔部位后，用電針在子宮下段、宮頸內(nèi)口上方的縱隔內(nèi)凸部位切開縱隔直至對(duì)側(cè)宮腔；然后按照部分縱隔子宮的手術(shù)方法切開縱隔。

準(zhǔn)確判斷手術(shù)終止時(shí)機(jī)：切開縱隔至近宮底部時(shí)，需要準(zhǔn)確判斷手術(shù)終止的時(shí)機(jī)。術(shù)中超聲監(jiān)護(hù)或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下子宮縱隔切開手術(shù)，則需要根據(jù)術(shù)前三維超聲或MRI測(cè)量的子宮縱隔長(zhǎng)度、肌層厚度，結(jié)合透光試驗(yàn)及反向透光試驗(yàn)等綜合判斷手術(shù)終止的時(shí)機(jī)，避免子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

3、子宮縱隔切開術(shù)后近期并發(fā)癥的處理

王素敏教授：子宮縱隔切開術(shù)后近期并發(fā)癥主要是：子宮穿孔和TURP綜合征，TURP綜合征又稱為過(guò)度水化綜合征（transurethral resection of prostate），是由于宮腔鏡手術(shù)時(shí)患者短時(shí)間大量快速吸收灌流液導(dǎo)致體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有：殘留縱隔、宮腔粘連及妊娠期子宮破裂等。宮腔鏡下子宮縱隔切開屬于四級(jí)宮腔鏡手術(shù)，尤其是完全性子宮縱隔，手術(shù)難度較大；要避免并發(fā)癥的發(fā)生，需做好以下幾點(diǎn)：1.控制好手術(shù)時(shí)間，盡量在半小時(shí)內(nèi)結(jié)束，不超過(guò)1小時(shí)；2.控制膨?qū)m灌流液的進(jìn)入，負(fù)欠量不超過(guò)1-2L；3.不要切割肌壁過(guò)深；4.在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下手術(shù)，降低假道和子宮穿孔的發(fā)生；5.鏡子直視下操作和擴(kuò)張宮頸管，切勿將擴(kuò)張器直推宮底，造成出血，損傷和穿孔；6.避免頭低臀高，預(yù)防氣體栓塞；7.宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmHg以下，不能超過(guò)平均動(dòng)脈壓；8.麻醉應(yīng)盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉，保持患者清醒；9.嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)液體攝入量，正常女性最大體液超負(fù)荷2500ml，如果入量>出量1500-2000ml立即終止手術(shù)。

4、子宮縱隔手術(shù)療效與生殖預(yù)后診治經(jīng)驗(yàn)分享

王素敏教授：宮腔鏡治療縱隔子宮有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)效果十分明顯。我們知道，在自然流產(chǎn)患者中，有約15%患者存在縱隔子宮；而縱隔子宮患者中，我們發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)率占60%左右，但宮腔鏡術(shù)后自然流產(chǎn)率就降低到了15%，活產(chǎn)率達(dá)到70%，所以說(shuō)生殖預(yù)后得到了明顯的改善。術(shù)后復(fù)查三維超聲或MRI可以協(xié)助確診是否有殘留縱隔，若有殘留縱隔存在，可選擇超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡手術(shù)切除殘留縱隔，恢復(fù)宮底部肌層的厚度。目前普遍認(rèn)為超過(guò)1 cm的殘留縱隔需要再次宮腔鏡手術(shù)切除。

總之，宮腔鏡子宮縱隔切開術(shù)是一個(gè)安全、并發(fā)癥少，明顯改善縱隔子宮患者妊娠結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

【專家簡(jiǎn)介】

目前專業(yè)方向：婦科內(nèi)鏡：宮腔鏡、腹腔鏡

社會(huì)兼職：現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心主任

衛(wèi)生部四級(jí)婦科內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)基地南京市婦幼保健院四級(jí)婦科內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)基地主任

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)鏡學(xué)組委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)婦科內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科內(nèi)鏡技術(shù)專業(yè)委員會(huì)宮腔鏡學(xué)組委員

中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)宮腔鏡學(xué)組副主任委員 

中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合婦科與婦幼保健分會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合盆底醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)海西微無(wú)創(chuàng)專家委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)科技創(chuàng)新與器官整復(fù)分會(huì)常務(wù)理事

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)任三屆副主任委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長(zhǎng)

華東婦科內(nèi)鏡學(xué)組委員

《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》第五屆常務(wù)編委

《中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科》第二屆編輯委會(huì)編委

《微創(chuàng)婦科雜志中國(guó)版》第一屆編輯委員會(huì)編委

《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》編輯委員會(huì)編委等

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